反复发热，原因何在？追踪溯源-揭秘1例发热待查病例的诊治疑云

疑难发热与感染，因病原体繁多、临床表现复杂，诊治极具挑战性。这类疾病不仅考验着医学技术的极限，还对人类健康构成严重威胁。医生需具备深厚的专业知识和敏锐的洞察力，以应对多变的病情。及时、准确的诊断与治疗，对于控制病情、保护患者生命安全至关重要。

在“徐医感染·疑难发热及感染分享”第二期中，徐州医科大学附属医院感染科的戴明佳医师分享“反复发热，原因何在？1例发热待查病例分享”，感染前沿特将精华整理成文，以飨读者。

病史特点

患者，女，45岁，安徽灵璧人，2024年6月4日入院。

主诉

反复发热1周。

现病史

患者1周前无诱因出现发热，体温在38.2-39.2℃之间，发热前有畏寒、寒战，热时伴全身乏力，背部及双侧膝关节酸痛，热退酸痛减轻，每天下午及傍晚发热，应用退热药物热可退，持续数小时体温再次升高，3天前在当地医院查血常规、CRP、心肌酶未见异常，胸部CT：左肺上叶少许炎性改变，左肺小结节，双侧胸膜局部钙化，予输液治疗及中药口服后仍反复发热，为进一步诊治收入徐州医科大学附属医院感染科。病程患者无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕。目前食欲睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。

既往史

平素健康状况良好；否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

个人史

生于当地，无境外旅居史，无吸烟、饮酒史。

家族史

否认遗传性疾病家族史。

体格检查

T 39°C，P 80次/分，R 16次/分，BP 115/71mmHg。

神志清楚，精神一般，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，呼吸音清晰，无干湿性啰音，心律齐，无病理性杂音。腹平软，无包块，无压痛、反跳痛，胆囊区无压痛，Murphy's征（-），肝脾未及肿大，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无可凹性水肿。

入院常规检查

凝血功能7项未示异常；血沉5 mm/h；铁蛋白71.60 ng/mL。EB DNA、CMV DNA：<4.00E+02 copies/ml；TB-ICRA阴性；自身免疫系列：全阴性。

入院影像学检查

胸部+全腹部CT平扫（6月5日）：左肺上叶少许条索，子宫饱满，两侧附件区可疑低密度灶。建议超声检查。

多部位浅表淋巴结彩超（6月5日）：右侧腋窝皮下脂肪层囊性结节。

头颅CT平扫（6月6日）：未见明显异常。

子宫附件彩超（6月6日）：双侧附件区未示明显肿块声像，宫颈多发囊肿声像。

心脏彩超（6月6日）：三尖瓣少量反流，左心功能及DTI测定：好。

四瓶血培养（6月5日）：阴性。

骨髓培养（6月6日）：阴性。

骨髓细胞形态学（6月6日）：粒系明显增生。

诊疗过程

给予患者头孢噻肟钠舒巴坦钠2.25 q8h，莫西沙星0.4 qd+多西环素0.1 q12h+更昔洛韦0.25 q12h。

2024年6月8日行全腹部CT：升结肠、横结肠及降结肠近端腔内较多粪渣、气体。

予以灌肠、纠正电解质紊乱等治疗后患者腹胀减轻，仍有反复发热、出现嗜睡症状。6月12日转至外院进一步治疗。

外院检查结果（2024年6月12日）

一般情况：患者仍发热，嗜睡，大小便失禁。

查体：颈强直，双侧巴氏征、克氏征阳性，双上肢肌力正常，双下肢肌力3-4级。

血常规：白细胞计数：9.93×10⁹/L，淋巴细胞计数:0.69×10⁹/L，中性粒细胞计数:8.69×10⁹/L，血小板计数441×10⁹/L。

炎症指标：超敏C反应蛋白0.38 mg/L，降钙素原0.0454 ng/mL，白介素6：6.8827 pg/mL。

完善脑脊液检查，提示脑脊液白细胞计数、脑脊液总蛋白测定升高。感染病原体宏基因测序提示人类疱疹病毒4型（EBV）。

胸+全腹部CT平扫（6月14日）：两肺下叶斑片模糊影，伴实变，右肺为著，考虑感染。导尿术后。子宫下段低密度影，纳氏囊肿？结直肠稍扩张，内容物增多。双侧骶髂关节炎可能。

头颅MR 1.5T平扫（6月17日）：两侧基底节区及两侧侧脑室旁异常信号。两侧上颌窦及筛窦炎症。两侧下鼻甲肥大。

诊断

急性播散性脑脊髓炎，肺部感染，EB病毒感染

治疗

1.激素冲击：500mg×3d，240mg×3d，120mg×3d，80mg×3d，改40-60mg强的松，每周减1片，8周减完，注意保护胃黏膜。

2.丙球：0.4g/kg/d×5d。

3.脑保护：奥拉西坦4g qd（10-14d）；甲钴胺1g bid，1周后改口服500mg tid；维生素B1 20mg tid po；艾地苯醌30mg tid po；胰激肽原酶肠溶片240单位 tid po。

4.抗感染：头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗细菌、更昔洛韦抗病毒。后患者神志转清，但仍有小便失禁，回本地继续治疗。

出院情况（6月24日）

仍有低热，小便失禁，大便通畅。查体双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，病理征阴性。

转回徐州医科大学附属医院感染科继续治疗：

小结

急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病。发病年龄儿童多见，亦可发生于任何年龄段。通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后，部分无前驱事件。其病理特征为多灶性、弥散性髓鞘脱失。

临床表现

复杂多变，且轻重程度不一，与病变侵害的部位和严重水平有关，初起时无特征性，有头痛、呕吐、发烧等表现，后期可有脑病、锥体征等中枢神经系统症状。

病因分类

感染、疫苗接种、原因不明。

诊断分类

单相型ADEM、MDEM、多相型播散性脑脊髓炎。

发病机制

目前认为免疫因素与急性播散性脑脊髓炎的发病有很大的相关性，外界环境及遗传相关易感性等因素引起B细胞及T细胞自身免疫耐受性破坏而致病。

诊断标准

没有非常准确的标志性的实验室指标用于急性播散性脑脊髓炎的诊断，而临床症状和体征及影像学资料为诊断该疾病的主要依据，但前驱病史的存在与否并不是诊断ADEM的特异指标。

临床表现包括多灶性神经功能障碍、局灶性病变表现、脑膜及锥体外系侵害症状、脊髓受累症状等。

脑脊液细胞计数可以单核细胞为主的轻度增加，可发现寡克隆带。

头颅核磁共振以长T1长T2异常信号影为主要特征，病变呈多发病灶、不呈对称性，皮层下白质、脑室周围、脑干、小脑、丘脑等部位较多见。

治疗方案