盘点：近期颅内动脉瘤相关研究进展
2016-10-24 MedSci MedSci原创
颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。本文梅斯医学小编就近期颅内动脉瘤相关研究进展进行盘点。【1】Stroke：颅内动脉瘤≥5毫米显著增加破裂风险！未破裂颅内动脉瘤的自然史尚不清楚，管理策略也并不明确。从2003年1月至2012年12月，研究人员招募了
颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。本文梅斯医学小编就近期颅内动脉瘤相关研究进展进行盘点。
【1】Stroke：颅内动脉瘤≥5毫米显著增加破裂风险！
未破裂颅内动脉瘤的自然史尚不清楚，管理策略也并不明确。
从2003年1月至2012年12月，研究人员招募了动脉瘤患者参加此次试验。总体而言，共有2252例患者的2897例动脉瘤有资格被进行分析，1960例符合条件的动脉瘤接受保守治疗。研究人员使用计算机断层摄影术，DSA，或磁共振血管造影进行精确的三维评价。然后评估了与动脉瘤的特征，人口统计，和已知的健康/生活方式风险因素相关的动脉瘤破裂，死亡率及发病率的风险。
平均随访时间为7388动脉瘤-年。在观察期间，56例动脉瘤破裂，导致总破裂率为每年0.76％（95％置信区间，0.58-0.98）。从首次医院检查到破裂平均间隔为547天。动脉瘤的大小，位置，子囊和蛛网膜下腔出血是动脉瘤破裂的显著的独立预测因子。与2至4毫米的动脉瘤相比，≥5毫米的动脉瘤都显著增加了破裂的风险（未经调整的危险比，12.24；95％置信区间，7.15-20.93）。经历出血56例患者中，有29（52％）例患者死亡或变得严重残疾。大或巨大动脉瘤的患者中，恢复后都有缺陷，破裂后死亡率为69％。动脉瘤的大小<5毫米，死亡率为18％。
较大的动脉瘤，其破裂和不良后果的风险就更大。种族因素可能是起到破裂的一个危险因素。（文章详见--Stroke：颅内动脉瘤≥5毫米显著增加破裂风险！）
【2】Stroke：囊状颅内动脉瘤新生动脉瘤病
囊状颅内动脉瘤新生动脉瘤(sIA) 的病例已有报道，但基于人群的队列数据仍十分罕见。
Kuopio sIA数据库 (http://www.uef.fi/ns)包含了芬兰东部人群收录于Kuopio大学医院的所有未破裂或破裂的sIA病人。我们对1419例sIA病人进行≥5年的血管造影术随访，总共随访量为18562个病人-年，来探究sIA发生率和风险因素。
结果，42个病人新发56个 sIAs，初次诊断sIA后，中位诊断时间11.7年。新发sIA累计发病率0.23% 每病人-年，新发sIA破裂致蛛网膜下腔出血为0.05%每病人-年。新发sIA 的风险随着首次诊断sIA 的年龄越年轻而增加：这些病人中2.2%年龄小于20岁，0.46%为20-39岁。Cox回归分析显示，吸烟史，首次sIA 发病年龄与新发sIA 有显著关系，而女性，多发sIAs和sIA 家族史无关。
首次sIA 发病年龄小于40岁有很高的风险会发展为新发sIA ，应进行长期的血管造影随访。吸烟也显著增加了风险，对吸烟者应进行长期随访。sIA 病人应作出戒烟的努力。（文章详见--Stroke：囊状颅内动脉瘤新生动脉瘤病）
【3】Stroke：颅内动脉瘤生长——患者和瘤体的因素（meta分析）
未经治疗的颅内动脉瘤患者，常进行影像学随访。研究者对动脉瘤增长的患者及瘤体具体风险因素进行了系统的回顾和荟萃分析。
18个研究中的15个患者人群，共3990例患者，4972个未破裂动脉瘤。在随访的13987动脉瘤-年中，共有437例（9%）动脉瘤增大。与小于4毫米的动脉瘤相比，大于5mm、7mm、10mm的动脉瘤增长的RR值分别为2.56（95% CI，1.93-3.39；I[2]= 98%）; 2.80（95% CI，2.01-3.90；I[2]= 96%）和5.38（95% CI，3.76-7.70；I[2]= 97%）。与大脑中动脉瘤相比，基底动脉瘤生长的RR为1.94（95% CI，1.32-2.83；I[2]= 57%）。基线吸烟者动脉瘤增长的RR为2.03（95% CI，1.52-2.71；I[2]= 59%），多个未破裂动脉瘤患者瘤体增长的RR值为2.04（95% CI，1.56-2.66；I[2]= 90%），女性瘤体增长的RR值为1.26（95% CI，0.97-1.62；I[2]= 59%），高血压患者瘤体增长的RR值为1.24（95% CI，0.98-1.58；I[2]= 40%）和形状不规则动脉瘤瘤体增长的RR值为2.32（95% CI，1.46-3.68；I[2]= 91%）。与其他地区相比，日本和芬兰的瘤体增长的RR分别为0.75（95% CI，0.58-0.96）和0.64（95% CI，0.45-0.90）。
结论：大多数的动脉瘤生长的危险因素与动脉瘤破裂的危险因素一致。与其他地区相比，日本和芬兰人群中动脉瘤增长的风险较小。需要从低风险和高风险地理区域汇集患者的数据，评估动脉瘤增长的独立预测因素。（文章详见--Stroke：颅内动脉瘤生长——患者和瘤体的因素（meta分析））
【4】Stroke：未破裂颅内动脉瘤的相关因素——冠心病是其保护因素？
随着MR血管造影应用的增加，未破裂颅内动脉瘤（UIAs）的检出也增加了。了解UIAs的分布和相关因素可能有助了解其发生的病理机制。
方法：招募在健康筛查和促进中心进行MR血管造影检查的受试者。比较有无UIAs的患者来了解UIAs的发生率和危险因素（年龄、性别、高血压、糖尿病、抽烟、饮酒和冠心病）。 调查UIA的位置，远端颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉（MCA）、大脑中动脉分叉、前后交通动脉、后循环。
结果：18766名受试者进行健康检查，18954名进行了MR动脉造影。其中，367名（1.93%）有UIAs。年龄、女性、高血压、抽烟及冠心病与UIAs独立相关。高血压与大部分UIAs相关，除了位于侧壁的UIA（大脑前动脉和大脑中动脉）。MCA动脉瘤与老龄、抽烟相关。远端颈内动脉、后交通动脉和大脑中动脉分叉处的动脉瘤与女性发病相关。前交通动脉瘤与抽烟和饮酒相关。后循环动脉瘤仅与高血压相关。冠心病与前循环动脉瘤呈负相关。
结论：UIAs位置不同，危险因素不同。有趣的是，冠心病是UIAs的保护因素。（文章详见--Stroke：未破裂颅内动脉瘤的相关因素——冠心病是其保护因素？）
【5】Neurology：对存在未破裂颅内动脉瘤的缺血性卒中进行全身溶栓是安全的
研究人员进行多中心研究和综合meta分析，旨在确定存在未破裂颅内动脉瘤（UIA）的急性缺血性卒中（AIS）患者静脉溶栓（IVT）的安全性。
方法：研究人员分析了4年间4个卒中中心进行IVT治疗的AIS患者的数据。入院期间，所有患者常规行CT或MRI检查。基于神经影像学报告确定存在UIA。症状性脑内出血（sICH）由ICH的影像学证据和NIHSS分数增加超过4分确定。根据PRISMA指南对存在未破裂颅内动脉瘤的AIS患者进行IVT治疗的安全性进行系统性meta分析。
结果：进行IVT治疗的1398名AIS患者中，48名存在UIA的患者有42名（3.0%）进行IVT治疗。症状性和无症状性ICH的比率分别为2.4%（95% CI: 0%-12.6%），7.1%（95% CI: 1.8%-19.7%）。共有5个病例系列满足meta分析的要求，120名存在UIA并进行IVT治疗的AIS患者中，总的sICH死亡率为6.7%（95% CI: 3.1%-13.7%）。总的病例研究分析发现，存在和不存在UIA的AIS组中，sICH的RR值没有差异（p=0.40），根据纳入的研究分析，没有发现存在异质性的证据。
结论：由多中心收集的数据以及meta分析的结果发现，对存在UIA的AIS患者进行IVT治疗是安全的。（文章详见--Neurology：对存在未破裂颅内动脉瘤的缺血性卒中进行全身溶栓是安全的）
【6】Stroke:：遗传变异与颅内动脉瘤的大小存在显著相关性
本次研究在鹿特丹招募了4890例无症状患者，通过大脑造影并对动脉瘤最大直径和体积进行检测，确诊了120例颅内动脉瘤患者。通过计算颅内动脉瘤 (10 SNPs)，收缩压(33 SNPs)，及舒张压(41 SNPs)的遗传风险评分(GRS)。
结果显示，颅内动脉瘤的遗传风险评分和动脉瘤发生间的相关性不存在统计学意义(OR,1.16;95% CI,0.96-1.40;P=0.119)，但是与动脉瘤最大直径 (GRS单位标准差增加下mm经对数转换后的差异, 0.10; 95% CI, 0.02-0.19; P=0.018) 及 体积 (GRS单位标准差增加下ul经对数转换后的差异，0.21; 95% CI, 0.01-0.41; P=0.040) 间都有显著的相关性。血压的遗传风险评分与动脉瘤的发生及大小间都不存在相关性。
本研究表明：在普通人群中，遗传变异与未破裂颅内动脉瘤的大小相关，而与偶然发现的动脉瘤间不存在相关性。（文章详见--Stroke:：遗传变异与颅内动脉瘤的大小存在显著相关性）
【7】AHA/ASA：未破裂颅内动脉瘤患者管理指南10大要点
最近美国心脏协会/美国卒中协会发布了未破裂颅内动脉瘤患者管理指南，以下为指南中需要记住的10大要点：
1. 吸烟似乎能增加UIA形成风险，因此UIA患者应该知晓有关戒烟的重要性。（I类，B级证据）。高血压在IA的生长和破裂过程中可能发挥作用，所以UIA患者应监测血压并进行高血压治疗。（I类，B级证据）
2. 动脉瘤生长可能会增加破裂风险，因此应考虑定期对接受保守治疗的UIA患者进行影像学检查和随访。（I类，B级证据）
3. 应对急性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者同时存在的UIA进行仔细评估。（I类，B级证据）。早期治疗通常适用于伴UIA所致颅神经麻痹的患者。（I类，C级证据）
4. 计算机断层扫描血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）有助于UIA的监测和随访。（I类，B级证据）
5. ≥2名家属患有IA或SAH的患者，应接受动脉瘤CTA或MRA筛查。在这样的家庭中，预测动脉瘤出现风险特别高的风险因素包括高血压病史、吸烟和女性。（I类，B级证据）
6. 患者在随访期间被证实有动脉瘤增大，只要不存在治疗禁忌并存症，均应接受治疗。（I类，B级证据）
7. 在选择UIA最佳处理方案时应考虑以下几种因素：动脉瘤大小、位置及其他形态特征；连续影像检查发病灶增大；患者年龄；aSAH病史；颅内动脉瘤家族史；多发性动脉瘤病灶；或存在并发的病理学改变，如动静脉畸形、倾向于导致更高出血风险的其他脑血管或遗传病变。
8. 考虑到动脉瘤闭合与不完全闭合存在不同的病灶增大和出血风险，推荐外科干预后行影像学检查，以明确动脉瘤闭合情况。（I类，B级证据）
9. 推荐在手术量较大的中心进行UIA血管内治疗（I类，B级证据）。在血管内治疗手术知情同意过程中应明确告知手术中的辐射暴露风险。（I类，C级证据）
10. 对于考虑接受治疗的UIA患者，手术夹闭是一种有效的治疗方法。（I类，B级证据）血管内栓塞是考虑接受治疗的特定UIA患者的有效治疗方法。（IIa类，B级证据）在特定患者中，血管内栓塞的手术致残率和死亡率低于手术夹闭，但总体复发风险较高。（IIb类，B级证据）（文章详见--AHA/ASA：未破裂颅内动脉瘤患者管理指南10大要点）
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