快速一览：近期肺炎重量级研究汇总
2017-03-07 MedSci MedSci原创
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。幼儿性肺炎，症状常不明显，可有轻微咳嗽。细菌性肺炎采用抗生素治疗，7～10天多可治愈。病毒性肺炎的病情稍轻，抗生素治疗无效。本文小编总结了“近期肺炎重量级研究汇总”，分享给大家。【1】CHEST：慢性超敏性肺炎的病
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。幼儿性肺炎，症状常不明显，可有轻微咳嗽。细菌性肺炎采用抗生素治疗，7～10天多可治愈。病毒性肺炎的病情稍轻，抗生素治疗无效。
本文小编总结了“近期肺炎重量级研究汇总”，分享给大家。
近期，一项发表咋杂志CHEST上的文章进行了这项研究。
研究者们从纵向队列中筛选出通过外科肺活检诊断的慢性超敏性肺炎的患者。外科肺活检切片由有经验的病理学家评分估。使用Cox比例风险分析鉴定无移植生存的独立预测因子，并使用Kaplan-Meier分析来可视化结果。
此项研究最终确定119例患者。纤维化非特异性间质性肺炎（f-NSIP），支气管中心纤维化（BF）或常见间质性肺炎（UIP）的患者比细胞NSIP（c-NSIP）或细支气管周围炎肉芽肿（PI-PFG）患者的无移植生存差。
f-NSIP、BF或UIP患者的不存在生存差异。所有病理类型的活组织检查的亚组中均鉴定了成纤维细胞灶。所有UIP病例中均观察到纤维支气管周围纤维化。死亡或移植时间的独立预测因素包括存在成纤维细胞灶或致密的胶原纤维化。
此项研究得出结论：c-NSIP和PI-PFG的组织病理类型比UIP、f-NSIP和BF类型的无移植生存更佳。成纤维细胞灶或致密胶原纤维化的存在与疾病进展为死亡或肺移植相关。组织检查鉴定成纤维细胞集落可能是临床上有效预测HP患者生存的方法。
近日，顶级杂志BMJ上发表了一篇研究文章，研究人员旨在明确所有年龄范围和感染的严重程度的患者社区获得性肺炎对心力衰竭的归因风险。
该研究采用队列研究设计，在2000-2002年期间，加拿大阿尔伯塔埃德蒙顿的六家医院和七个急救部门进行。该研究前瞻性地招募了4988例成年无心力衰竭病史的社区获得性肺炎患者，并且按1:5的比例纳入了年龄、性别和治疗处置（住院或门诊）相匹配的没有肺炎或心衰的对照者（n=23060）。该研究的主要观察指标为：因心衰而入院的风险，或到2012年心衰或死亡的联合终点，采用多变量Cox比例风险分析进行评估。
该研究的受试者平均年龄为55岁，男性有2649例（53.1%），门诊治疗者占63.4%。中位随访时间为9.9年（四分位间距为5.9-10.6），11.9%（n=592）的肺炎患者发生心力衰竭事件，相比于对照者7.4%（n=1712）（调整后的风险比为1.61，95%可信区间为1.44至1.81）。相比于对照者，65岁或以下的肺炎患者心力衰竭增加的绝对值最低（但相对风险最大）（4.8% vs. 2.2%；调整后的风险比为1.98，95%可信区间为1.5至2.53），然而年龄大于65岁的肺炎患者心力衰竭增加的绝对值最高（但相对风险最低）（24.8% vs. 18.9%；调整后的风险比为1.55，1.36至1.77）。患者无论是住院治疗还是门诊治疗，其短期（90天）和中期（1年）的结果是一致的。
该研究结果表明，对于所有年龄范围和感染的严重程度的患者，社区获得性肺炎可以显著增加心衰风险。在制定出院后的护理计划、预防策略以及评估呼吸困难发作时这些应该予以考虑。
近期，一项发表在CHESR杂志上的研究比较了将肺炎球菌肺炎诊断为侵袭性疾病与通过UAT定义的肺炎球菌肺炎。
研究者们对2000年1月至2014年12月连续非免疫抑制的社区获得性肺炎患者进行了前瞻性观察性研究。患者分为2组：侵袭性肺炎球菌肺炎（IPP），定义为血培养或胸腔积液培养阳性；非侵袭性肺炎球菌肺炎（NIPP），定义为血液或胸腔积液培养阴性而UAT阳性的患者。
研究者们分析了5132名患者中的779名（15％）患者，其中361名（46％）患有IPP，418名（54％）患有NIPP。与IPP病例相比，NIPP病例呈现更频繁的慢性肺病，并且更频繁地接受抗生素治疗。与NIPP组相比，IPP患者呈现更严重的CAP，更高的炎症标志物水平和入院时更低的氧合，更多的肺部并发症，更严重的肺外并发症，更长的临床稳定性和更长的住院时间。年龄、慢性肝病、机械通气和急性肾衰竭是30天死亡率的独立危险因素。 IPP和NIPP都不是30天死亡率的独立危险因素。
此项研究得出结论：通过UAT诊断而确定的肺炎球菌肺炎的所占百分比高。尽管临床特征和结果存在差异，但与NIPP相比，IPP不是30天死亡率的独立危险因素，这增强了NIPP对肺炎球菌肺炎的重要性。
近日，胸部疾病领域权威杂志Thorax上发表了一篇研究文章，研究人员假设机械通气、抗生素可以减少呼吸道微生物的多样性，并且这些变化在发生呼吸机相关性肺炎的患者中更加明显。
研究人员纳入了进行气管插管和机械通气的重症患者作为研究对象。研究人员按每周三次收集患者的气管抽吸液，研究人员采用罗氏454平台进行16S rRNA基因测序分析呼吸道微生物的组成，采用线性混合模型分析和主坐标分析来评估相关性。
研究人员从35例患者中获得111个气管吸出物标本；其中11例发生呼吸机相关性肺炎，18没有发生呼吸机相关性肺炎。额外6名患者在气管插管后第一个48 小时内发生了肺炎。机械通气持续时间与α多样性下降有关（Shannon指数；固定效应回归系数（β）为−0.03（95%可信区间为−0.05至−0.005）），但抗生素治疗（固定效应β为0.06；95%可信区间为−0.17至0.30）与其不相关。在发生呼吸机相关性肺炎的患者和对照者之间的β多样性改变在Bray Curtis距离指数（P=0.03）和Manhattan 距离指数（P=0.04）方面存在显著的差异。伯霍尔德杆菌、芽孢杆菌和假单胞菌在较小的程度上与β多样性改变呈正相关。
由此可见，机械通气，而不是使用抗生素，与呼吸道微生物的变化有关。呼吸道内的微生物群落失调在发生呼吸机相关性肺炎的患者中更加明显。
近日，胸部疾病领域权威杂志Thorax上发表了一篇研究文章，研究人员试图衍生一种新的、实时定量的16S rRNA基因PCR来快速排除呼吸机相关肺炎，并对其进行验证。
研究人员从两个独立的疑似呼吸机相关肺炎患者的队列中收集患者的支气管肺泡灌洗。研究人员招募研究者进入2个中心的衍生队列和12个中心的验证队列。确诊呼吸机相关肺炎是指在半定量培养中>104菌落形成单位/mL，并与16S PCR实验进行比较。研究人员对来自衍生队列的67例患者的样品进行检测，其中10例（15%）患者确诊为呼吸机相关肺炎。使用周期阈值（Ct）作为16S PCR实验的结果，受试者操作特征曲线（ROC）下面积（AUROC）为0.94（95%可信区间为0.86-1.0，P＜0.0001）。研究人员对来自验证队列中的92例患者的样品进行检测，其中26例（28%）患者确诊为呼吸机相关肺炎。这一队列中Ct的AUROC为0.89（95%可信区间为0.83-0.95，P＜0.0001）。
本研究衍生出了一种新型应用的16S PCR，并对其诊断的准确性进行了评估。这表明通过16S PCR检测支气管肺泡灌洗可作为疑似呼吸机相关肺炎的快速检测方法，以便更好地管理抗生素的使用。
近日，顶级医学杂志Lancet上发表了一篇文章，研究人员假设，用清洁生物燃料替代明火炉灶将会降低儿童肺炎的发病率。
研究人员进行了一项社区开放整群随机对照试验，来比较清洁生物燃料炉灶干预与继续使用明火炉灶对生活在马拉维两个地区Chikhwawa和Karonga的农村儿童肺炎的影响。使用计算机生成的随机数表与根据位置、到健康中心的距离、群体大小分层，将群体随机分配到干预组和对照组。在群体内，家里有4.5岁儿童的家庭有资格参加，发放给干预组家庭两个生物燃料的炉灶和一个太阳能电池板。主要结局为5岁以下的儿童发生WHO儿童疾病综合管理（IMCI）定义的肺炎情况。治疗意向性治疗用于进行疗效和安全性分析。该试验在ISRCTN进行注册，注册号为ISRCTN59448623。
研究者在2013年12月9日至2016年2月28日期间招募了来自150个群体8626户家庭的750名儿童。来自于8470户家庭的10,543名儿童为意向治疗分析提供了15,991名儿童/年的随访数据。干预组的IMCI肺炎发生率为每100名儿童15.76人/年（95%可信区间为14.89-16.63），对照组为100名儿童15.58人/年（95%可信区间为14.72-16.45），干预组比对照组发病率比值（IRR）为1.01（95%可信区间为0.91-1.13；P=0.80）。19名儿童出现了烹饪相关的严重不良事件（烧伤）；干预组9名和对照组10名（1名死亡）（IRR为0.91[95%可信区间为0.37-2.23]；P=0.83）。
由此可见，我们没有发现任何证据表明干预包括清洁生物燃料炉灶能够减少了马拉维农村儿童肺炎的风险，但是有效的策略以减少家庭空气污染的不利健康影响是必要的。
最近，顶级医学杂志BMJ上发表了一篇研究，旨在探究质子泵抑制剂与社区获得性肺炎发生率之间的关系。该研究评估了PPI使用前后社区获得性肺炎的风险，并且明确没有被测量到的混杂因素能否解释这种相关性。
该研究采用队列研究和自我对照的病例系列，以英国临床实践研究数据链（1990至2013年）为基础，参与者为首次服用PPI的成年患者，以及相匹配的对照者。社区获得性肺炎与PPI处方之间的相关性通过三种方法进行评估：第一种，校正潜在的混杂因素后，研究人员采用多变量Cox模型来比较服用PPI的患者与对照者患社区获得性肺炎的风险；第二种，自我对照的病例系列；第三种，在首次服用PPI前后12个月内进行之前事件发生率比（PERR）分析。
该研究共纳入了160,000名首次服用PPI患者。调整后的Cox回归分析显示服用PPI组发生社区获得性肺炎的风险要比对照组高1.67（95%可信区间为1.55至1.79）倍。在自我对照病例系列中，在48,451名服用过PPI并伴有社区获得性肺炎记录的患者中，在服用PPI30天内发病率比为1.19（95%可信区间为1.14至1.25），但是在服用PPI前30天社区获得性肺炎发病率比更高（1.92，95%可信区间为1.84至2.00）。之前事件发生率比的Cox回归同样显示出在服用PPI前一年社区获得性肺炎的发生率比服用PPI后一年更大。这样的分析表明肺炎相对风险降低与服用PPI有关（之前事件发生率比为0.91，95%置信区间为0.83到0.99）。
由此可见，PPIs与社区获得性肺炎风险之间的相关性可能是完全由于混杂因素引起的。
2006年到2012年，呼吸机相关肺炎(VAP)的发病率呈下降趋势；在医院和外科ICU里，2006年VAP从3.1/1000（呼吸机使用天数）下降到0.9/1000（下降71%）；2012年则从5.2/1000下降到2.03.1/1000（下降62%）。自2005年以来，医保患者安全监测系统(MPSMS)独立测量VAP发生率。
本研究目的是，分析2005年到2013年MPSMS VAP发生率趋势。研究的对象是年龄≥65岁，诊断为急性心肌梗死（AMI）、心衰、肺炎（包括初步诊断为败血症或呼吸衰竭，肺炎为第二诊断），进行了专业外科操作的患者。
VAP定义为机械通气使用时间≥2天，胸片检查提示肺炎（新发现），医生诊断为肺炎，抗生素治疗肺炎。
队列被分为4个时期（2005-2006, 2007和2009, 2010-2011, 2012-2013（2005年的时间变量对应0,2013年则对应7））。因每年AMI、心衰、肺炎、外科操作患者的比例差异很大，研究以2005-2006年的情况作为基线。以后的每个时期的患者比例为AMI 10%，心衰 15%，肺炎 20%，手术操作55%。
研究纳入了1856例患者。随着时间，MPSMS VAP发生率呈稳定趋势。2005-2006年为10.8% (95% CI, 7.4% to 14.4%)，2012-2013年为9.7% (95% CI, 5.1% to 14.9%)，校正后的年平均变化为0.00 (95% CI, −0.05 to 0.07)。
从2005到2013年，MPSMS VAP发生率保持稳定，影响了约10%的机械通气患者。
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