如何运用无创检查让冠心病显形？

无创影像学检查在确诊和疑似冠心病患者的诊断、评估和治疗中发挥着重要作用。在许多观察性研究和随机临床试验中，影像学终点可作为替代标志物用于评估特定治疗方法的获益。2020年发表的《无创性心血管影像学技术临床适用标准中国专家共识》进一步指出，无创性心血管影像学检查在冠心病的诊断、预后和危险分层方面发挥着重要作用。

无创影像学检查常用方法包括：单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）、心脏磁共振（CMR）、负荷超声心动图、冠状动脉CT血管造影（CCTA）、CT冠脉血流储备分数（CT-FFR）和CT引导下灌注扫描（CTP）等。但侵入性冠状动脉造影（ICA）和CT-FFR仍然是诊断冠心病的金标准。让我们通过病例来看看无创影像学检查在临床中是怎样让冠心病显形的。

病例重现

患者中年男性，主因“间断胸痛20余年，再发加重20余天，伴晕厥1次”入院。患者20余年前无明显诱因出现胸痛，以心前区隐痛为著，范围约巴掌大小，就诊于外院，诊断为“急性心肌梗死”，予溶栓治疗，并行冠脉造影检查，冠脉未见明显狭窄，予阿司匹林等冠心病二级预防药物治疗。1年后无明显诱因再次出现胸痛症状，性质同前，持续约10分钟，于外院复查冠脉造影仍示冠脉未见明显狭窄，诊断为“劳力性心绞痛”，继予阿司匹林等冠心病二级预防药物治疗。近10年未规律应用冠心病二级预防药物，3年前曾于外院复查冠脉CTA，提示冠脉未见明显狭窄。20余天前患者步行10余米后出现乏力，伴意识丧失，持续数秒，醒后自觉心前区隐痛，无后背、左臂放射痛，无大汗，无喘憋，无双下肢水肿，无大小便失禁，胸痛持续难以缓解，自行服用速效救心丸10余分钟后胸痛可有缓解，4~5小时后胸痛再发，遂就诊于我院急诊，查心电图（图38-1）示窦性心律，心率83次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V9导联ST段压低0.05~0.2 mV，T波倒置，查TnT、TnI阴性，NT-proBNP<70 ng/L，CK-MB 5.30 ng/ml，考虑“急性冠脉综合征？”，予拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗血小板，低分子量肝素抗凝，硝酸异山梨酯扩冠等治疗，复查心电图较前无明显变化，CK-MB 7.120 ng/ml，TnT、TnI阴性，为求进一步诊疗收入心内科。患者自发病以来，神志清，精神可，食欲较差，应用药物辅助睡眠多年，大小便正常，体重无明显变化。

既往史及个人史：高血压2年，糖尿病24年，血脂代谢异常1年余，阻塞性通气功能障碍1年余。吸烟40余年，20~40支/天；饮酒40余年，0.5~2斤白酒/天。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏60次/分，呼吸16次/分，血压129/76 mmHg（右上肢）、117/70 mmHg（左上肢）。神志清、精神可，未闻及颈部血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无异常隆起及凹陷，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，无心包摩擦音。腹软，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

辅助检查：肌损伤标志物（2020-7-31）：TnT<0.010 ng/ml，TnI 0.006 ng/ml，CK-MB 3.10 ng/ml，NT-proBNP 26.2 pg/ml。

图38-1 入院心电图：窦性心律，心率60次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V9导联ST段压低0.05~0.1 mV，T波倒置

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死，心功能Ⅰ级（NYHA分级），晕厥原因待查，心源性晕厥？脑源性晕厥？高血压1级（很高危），2型糖尿病，血脂代谢异常。

入院后诊疗经过：患者入院后诉偶有心前区隐痛，监测TnI、TnT、CK-MB仍为阴性，多次复查心电图较前无动态变化。结合患者既往病史，予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，他汀类控制血脂、稳定斑块等冠心病二级预防药物治疗，苯磺酸氨氯地平片控制血压，硝酸异山梨酯注射液扩冠等对症治疗。

为评估患者心功能，完善超声心动图提示：LA 3.72 cm，LVEDD 5.35 cm，LVESD 3.51 cm，EF 63.0%，左心房轻度增大，主动脉根部硬化斑块形成。

为明确患者晕厥原因，查立卧位血压未见明显差异。完善Holter提示平均心率59次/分，最慢心率46次/分（01:35），最快心率94次/分（17:48），未见大于2.0 s的停搏。房性期前收缩22个，室性早搏4个。ST-T改变。

为明确患者冠脉情况，完善冠脉造影检查，结果显示：左前降支中段，狭窄程度50%~70%，TIMI Ⅲ级；造影过程中见患者LAD、LCX及RCA血流偏慢，但可充盈至冠脉远端；行FFR检查，测得LAD基础Pd/Pa为0.95，冠脉内推注硝酸甘油后测得Pd/Pa为0.94，以180 μg/（min·kg）泵入ATP后测得FFR为0.93，CFR 1.2，考虑测量值变化不明显，重新配置ATP后测量FFR为0.92，考虑患者对ATP不敏感；左心室造影未见左心室增大、明显室壁运动异常及室壁增厚，估测LVEF 69.6%。结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，单支病变（累及LAD）。

为进一步评估患者是否存在心肌缺血，完善运动负荷心肌灌注显像（图38-2，图38-3）提示左心室下壁中段及基底段、左心室间壁可见放射性稀疏区，余左心室各壁未见异常稀疏缺损区；静息心肌灌注显像示左心室下壁中段、基底段及左心室间壁可见放射性填充，呈“可逆性”缺损。

同时，予患者完善心脏增强MRI（图38-4），结果提示心肌未见明确坏死纤维化改变。

图38-2 静息和运动负荷心肌灌注显像

图38-3 静息和运动负荷心肌灌注显像心电图记录：运动过程中，心电图示V3~V6导联ST段进一步压低

图38-4 心脏增强MRI：未见心肌延迟强化（late gadolinium enhancement，LGE）及微循环阻塞（microvascular obstruction，MVO）

根据上述检查结果，予患者诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，单支病变（累及LAD），陈旧性心肌梗死，冠脉微血管功能障碍不除外，心功能Ⅰ级（NYHA分级），心源性晕厥不除外，脑源性晕厥不除外等。

病例解析

冠状动脉微循环障碍（coronary microvascular dysfunction，CMVD）是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。CMVD不仅可以单独存在，导致患者心肌缺血，还可与心血管疾病并存，影响患者预后^[2]。目前尚无大样本人群的CMVD的流行病学资料。以往小样本的临床研究显示，约40%的冠心病患者有缺血性心绞痛症状，而冠状动脉造影检查未见狭窄存在，其主要原因是存在CMVD^[3]。

腺苷是最常用的检测冠状动脉微血管功能的非内皮依赖性舒张血管的药物^[4]，但本例患者对腺苷不敏感，所得FFR、CFR数值未能作为参考。患者心电图示大面积ST段压低，Ⅰ、aVL导联见极小q波，心肌核素未见不可逆性缺血表现，心脏MRI未见延迟强化表现，结合超声心动图结果，考虑该患者既往诊断急性心肌梗死不明确；患者运动过程中，心电图示ST段进一步压低，相应导联改变不可用LAD病变解释，结合临床资料，考虑诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”明确。

按照CMVD 的不同病因，我国专家将CMVD分为以下3 种类型：不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD 以及其他类型的CMVD^[5]。其中，不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD又称为原发性微血管心绞痛，常伴有动脉粥样硬化的多种危险因素如糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、慢性炎症等。原发性微血管心绞痛可分为稳定型和不稳定型两个类型。

其中，原发性微血管稳定型心绞痛的诊断需要具备以下几点：

①典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳；

②静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常；

③无创或创伤性影像技术测量的CFR<2.0；

④冠脉造影或冠脉CT检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄（<20%）；

⑤排除非心源性胸痛和其他心脏疾病。

本例患者存在糖尿病、高血压、吸烟等冠心病危险因素，临床表现为典型心绞痛症状，对硝酸酯类药物不敏感，检查结果示心电图ST段持续压低，心肌负荷SPECT示可逆性的心肌灌注缺损，超声心动图检查无节段性室壁运动异常，同时，冠状动脉造影提示三支血管无有意义狭窄，CFR 1.2，考虑符合原发性微血管稳定型心绞痛诊断。

在明确此例患者心肌缺血的诊疗过程中，核素心肌灌注显像、磁共振心肌灌注成像及CMR钆对比剂延迟强化起到了不可或缺的作用。核素心肌灌注显像时目前国际上应用最多、最成熟的评价心肌缺血的无创性影像学技术。心肌灌注显像剂可以进入心肌细胞，细胞毒摄取量与心肌血流量呈正相关，并与心肌细胞的活性密切相关。门控心肌灌注显像通过心电R波触发采集若干心动周期的心肌灌注图像，重建后可以同时获得心肌血流灌注、室壁运动、心室功能和心室机械收缩同步性等多方面信息。负荷心肌血流量和心肌血流储备是目前认为有意义的指标。心肌血流绝对定量技术不仅可以明显提高多支血管病变的检出率，而且在检测冠状动脉微循环障碍方面具有很大潜力。CMR钆对比剂延迟强化能够可靠地识别心肌坏死和纤维化，通俗而言“亮的即是死的”。延迟强化和PET在识别存活心肌，二者在解剖和功能上优势互补。

冠状动脉微循环障碍的临床意义日益受到人们的高度重视，但此病的病因、发病机制、临床分型、诊断、治疗和预后等诸多方面仍有很多误区。尽早对该病进行诊断及启动相应治疗，对改善患者的预后及降低远期不良事件发生风险具有重要意义。静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法并选用TTDE、CMR或PET等无创性影像技术测量CFR，目前PET是测量CFR的无创性技术金标准。

参考文献

1.中华医学会心血管病学分会影像学组，中国医师协会放射医师分会心血管专业，委员会.无创性心血管影像学技术临床适用标准中国专家共识.中华心血管病杂志 2020，48(11)906-921.

2.Montalescot G，Sechtem U，Achenbach S，AndreottiF，Vrints CJM. 2013 ESC GUIDELINES ON THEMANAGEMENT OF STABLE CORONARY ARTERYDISEASE.Russian Journal of Cardiology 2014(7):7-79

3.Camici PG， Crea F. Coronarymicrovasculardysfunction. European Heart Journal 2014，35(17):830-840.

4.Webb CM，Collins P，Mario CD.Normal CoronaryPhysiology Assessed by IntracoronaryDopplerUltrasound.Herz 2005，30(1): 8-16.

5.中华医学会心血管病学分会基础研究学组，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组.冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识中国循环杂志 2017，32(5):10.