2012 EAU：前列腺癌研究新近进展
2012-03-31 魏强 中国医学论坛报
2012年2月24-28日，第27届欧洲泌尿外科学会年会（EAU）在法国巴黎顺利召开。 泌尿系统肿瘤，特别是前列腺癌，目前已成为威胁西方男性生命健康的第二位肿瘤性疾病，近年来，我国前列腺癌发病率也呈现出上升趋势。本次年会展现了过去1年来世界范围内前列腺癌领域从基础到临床研究的最新进展，本文对此进行如下综述。 穿刺活检 前列腺癌穿刺活检是目前诊断前列腺癌的重要方法，研究
2012年2月24-28日，第27届欧洲泌尿外科学会年会（EAU）在法国巴黎顺利召开。
泌尿系统肿瘤，特别是前列腺癌，目前已成为威胁西方男性生命健康的第二位肿瘤性疾病，近年来，我国前列腺癌发病率也呈现出上升趋势。本次年会展现了过去1年来世界范围内前列腺癌领域从基础到临床研究的最新进展，本文对此进行如下综述。
穿刺活检
前列腺癌穿刺活检是目前诊断前列腺癌的重要方法，研究发现标准的前列腺癌穿刺活检有近30%的假阴性率。英国学者卡西维斯瓦纳森（Kasivisvanathan） 通过比较磁共振成像（MRI）引导下与传统穿刺板定位的前列腺穿刺活检术发现，两种方法的诊断阳性率类似。
英国学者维亚斯（Vyas） 采用“扇形活检法”对775例患者行前列腺穿刺活检术。在该方法中，前列腺移行区基本不进行穿刺活检，对于前列腺体积＜30 ml的患者，最少行24针穿刺法，若包括基底部穿刺，最多穿刺针数为32针。研究发现，“扇形活检法”具有简单易行、并发症少的优点，适用于前列腺癌诊断不明确的患者。
德国学者格拉布斯基（Grabski） 采用电脑辅助分析经直肠超声信号结合人工神经网络分析技术(C-TRUS/ANNA，该技术主要用于提高经直肠超声信号对前列腺癌的识别）对75例怀疑前列腺癌的患者行6针法前列腺穿刺活检术。每例患者需从前列腺尖部到精囊部位约5张横截面图片，每张图片间距约5 mm。通过C-TRUS/ANNA对图片进行分析后，疑是肿瘤的区域用红色显示，这些信息随后反馈至泌尿外科医生处，便于医生对标记区域进行靶向穿刺。
采用该技术进行6针法穿刺活检术，肿瘤阳性率为41%，且此技术无需贵重设备，仅需标准的经直肠超声设备即可完成。该学者认为，C-TRUS/ANNA技术显著提高了前列腺穿刺活检的阳性诊断率，可作为传统随机系统前列腺穿刺活检的替代方法。
诊断标志物
传统前列腺癌筛查往往选择前列腺特异性抗原（PSA）及游离PSA（F-PSA）作为标志物，但目前众多研究发现前列腺增生（BPH）和前列腺慢性炎症患者的PSA及F-PSA也会增高。
意大利学者加达（Gadda）对664例行前列腺穿刺活检的组织标本进行分析后发现，26.7%的标本伴有慢性炎症，33.3%的标本为无炎症的BPH，40%的标本为无炎症的前列腺癌。通过与PSA同源异构体（p2PSA）、其占总PSA的百分比（% p2PSA）及前列腺健康指数（PHI）相关性分析发现，三者结合有助于区分前列腺癌和BPH或组织炎症，但无法区分BPH和慢性炎症组织。
另一意大利学者卢和亚尼（Lughezani） 亦发现当把p2PSA临界值设置为1.26 pg/ml时，18.5%前列腺癌患者可免于穿刺活检，但5.4%的患者可能被漏诊。当设置PHI临界值为30时，18.9%前列腺癌患者可免于活检，但3.8%的患者因此而漏诊。研究者认为，这两种标志物均具有预测前列腺癌的效果，但有效性仍有待于大规模、多中心研究的检验。
另外，荷兰学者莱登（Leyten）发现前列腺指诊后尿液中前列腺癌基因3（PCA3）与跨膜丝氨酸蛋白酶2（TMPRSS2）基因和转录因子ETS相关基因融合体（TMPRSS2-ERG）不但是诊断前列腺癌的有效标志物，且尿液中TMPRSS2的表达水平可有效预测前列腺癌的格里森（Gleason）评分与临床分期。
该学者认为，若将这两种标志物用于前列腺癌的诊断和临床与病理分期预测，可显著减少前列腺穿刺患者的比例。
荷兰伊夫琳（Eveline） 利用微观仿真模型（MI-
SCAN）对PSA及PHI的筛查进行卫生经济学评估后发现，采用PHI结合PSA对人群进行筛查，可减少29%的阴性前列腺穿刺活检率，减少5%的前列腺癌过度诊断率。同时，与PSA筛查相比，PHI筛查将增加30%的检测费用，减少21%的诊断费用和2%的前列腺治疗与护理费用，生活质量调整寿命年增加6%，费用效益增加12%。
因此，作者认为，PSA阳性结果后的PHI测试可降低阴性穿刺率，提高诊断前列腺癌的经济效益。
手术治疗
对于筛查中发现的低危前列腺癌患者，选择密切观察等待还是根治性手术治疗，目前尚无定论。 美国纽约大学洛布（Loeb） 对欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）中420例筛查阳性并行前列腺癌根治术的患者与54例观察等待后再行前列腺癌根治术的患者进行了长期的随访，发现与观察等待组相比，选择前列腺癌根治术的患者无进展生存、无转移生存及肿瘤特异性生存期均明显延长。
荷兰学者布尔（Bul）对ERSPC研究中345例低危与中危前列腺癌患者进行分析发现，不行前列腺癌根治性手术治疗可导致部分患者耽搁或者失去根治性手术治疗的机会。
5-氨基乙酰丙酸介导的光动力学治疗广泛应用于多种肿瘤的诊断，包括膀胱肿瘤。一项来自日本的研究对27例行根治性前列腺癌切除术的患者，在术前2小时胃管管饲5-氨基乙酰丙酸溶液，术中采用光动力学检测，对红色荧光阳性与阴性的组织均进行组织学活检，术中完全切除红色荧光阳性组织。
研究结果显示，组织切缘阳性率为19.8%，该方法诊断组织切缘阳性的敏感性为53.8%，特异性为89.3%，且并发症发生率低，仅1例患者出现呕吐。研究者认为，该方法可用于前列腺根治性切除术中发现阳性切缘，降低术后复发。
前列腺癌根治术后的勃起功能障碍越来越引起重视，在传统的非保留神经前列腺根治术后加用同种异体神经移植是否有效尚存疑问。来自瑞士的沃尔默（Vollmer）采用Avance （同种异体医学产品，由保留神经特异性结构、去细胞化的人类神经细胞外基质所构成）进行了该项研究。
研究中，60例患者在前列腺癌根治术后移植Avance，与对照组相比，移植Avance手术时间平均延长1.2小时，术后患者的国际勃起功能指数（IIEF）评分为0，12个月后未见IIEF改善。研究者认为，IIEF未见改善可能是由于神经系统尚未完全恢复，该方法治疗勃起功能障碍的作用，还需更长时间的观察。
美国学者郑（Trinh） 总结了2008-2009年全美19462例行前列腺癌根治术的患者，其中61.1%的患者行机器人辅助前列腺癌根治术，38%的患者行开放手术，仅有0.9%的患者行腹腔镜下前列腺癌根治术。与后两种前列腺癌根治术相比，采用机器人辅助手术的输血率更低，术中和术后并发症更少，因此其在前列腺癌根治术中具有明显的优势。
预后
非同源末端连接（NHEJ）是放疗后DNA双链损伤后的主要修补途径。法国学者布沙尔特（Bouchaert） 对238例前列腺癌放疗后的组织标本进行免疫组化检测，其检测指标为NHEJ途径蛋白，研究发现DNA-PKcs为预测放疗后PSA生化复发的独立预测因子。
美国学者库珀伯格（Cooperberg） 对413例根治术后随访超过5年的前列腺癌患者的手术标本进行了RNA分析，发现细胞周期进展基因评分是预测前列腺癌根治术后复发的独立危险因素。前列腺癌危险评估（CAPRA-S）联合细胞周期进展基因评分可更好地预测术后复发。
低危前列腺癌患者在接受密切观察等待治疗的过程中具有临床或病理分级上调的风险。法国学者乌齐艾德（Ouzaid）通过研究300例行前列腺癌根治术的低危前列腺癌患者的临床与病理资料后发现，前列腺中最容易发生活检阳性的部位为基底部与尖部，肿瘤直径＞5 mm是行密切观察等待治疗中临床分级上调的独立危险因素。前列腺穿刺的阳性针数、多点阳性及双侧叶阳性与临床和病理分级上调无关，中央区活检阳性的患者发生临床分级上调的可能性最小。因此，该学者认为详尽的前列腺癌穿刺活检可使行密切观察等待治疗的前列腺癌患者受益。
最新研究显示采用密切观察等待的前列腺癌患者生活质量评分较高，但一些患者出现了心理抑郁症状。意大利学者（Bellardiatal）调查研究发现，接受密切观察等待的患者心理抑郁与体内存在未治疗肿瘤无关，而与其心理特征和个人经历有关。
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