病例|运动心电图缺血表现，负荷超声却阴性，是冠心病吗？

患者女，58岁，不典型胸痛4年，查体未见明显异常。有高血压病史5年，规律服用降压药，血压120～140/85 mmHg。查空腹血糖5.5～5.9 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）5.4%，总胆固醇（TC）4.36 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.77 mmol/L，甘油三酯（TG）1.56 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.06 mmol/L。计算该患者冠心病验前概率（PTP）为中等可能。诊断经过首选评估策略为功能评估，采用平板运动二联试验（心电图+超声心动图）。患者运动8分18秒达到布鲁斯（Bruce）方案第三阶段，且达靶心率，负荷过程中未诱发出胸痛发作。心电图（上图）见负荷后Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6导联ST段水平型压低。负荷超声各切面运动前后未见节段性室璧运动异常。虽然该例平板运动心电图试验阳性，但是由于负荷超声未见室璧运动异常，因此，考虑心肌微循环应为正常，负荷试验总体结果为阴性。由于患者对平板运动心电图结果较焦虑，根据指南，如心电与影像负荷结果不一致，可进一步选择冠脉造影或CTA检查。故选择冠脉CTA进一步评估，结果为阴性。因此，对该例综合评估如下：心外冠脉结构及冠脉微血管功能正常；运动负荷心电图改变为非特异性。诊治体会复习一下SCAD特征。首先，心外冠脉固定或动力性狭窄和（或）微血管功能不全是SCAD基本病理生理过程，而稳定性心绞痛或无症状性心肌缺血可被急性冠脉综合征中断是其基本临床病程。因此，检出心肌缺血是重要诊断依据，其中，冠脉储备减退是稳定CAD的病理生理基础，所以负荷试验更能反映冠脉功能状态。其中运动负荷是最符合生理的负荷方式，而运动心电图存在缺陷，其敏感性和特异性相对于其他检查都不是很高，尤其对女性患者，运动心电图特异性较男性更低。影像负荷试验中，运动超声负荷试验在敏感性和特异性方面均超过80%。因此，对该例患者在平板运动心电图检查同时还联合超声进行检查。2013年ESC SCAD指南也提到，对中度PTP患者，运动平板心电图不能明确或者与负荷影像不一致时，如果医生倾向于认为患者无异常，可建议进行冠脉CTA的检查，这也是本例诊断时遵循的策略。