可降解封堵器纯超声引导下封堵大型15.3mm长隧道PFO

1 病例分享

基本信息

患者女性，26岁。主诉：反复发作性头痛。

超声检查

右心声学造影：经右侧肘静脉注射激荡生理盐水后，右心气泡显影佳，静息状态下长时间多切面观察后左房室内无造影气泡显现，Valsalva动作激发后即刻左心探及大量气泡显影。

超声提示：经胸右心声学造影发泡实验提示：阳性，RLS Ⅲ级，提示卵圆孔未闭可能性大。

2 临床策略

选伞考量

术前RLS为Ⅲ级大量分流，术中食道超声复测入口宽度为3.09mm，隧道长度为15.3mm，通过缺损后PFO入口宽度为4.07mm，该病例属于大型长隧道PFO，拟选择对称型封堵器，BDPFO-Ⅰ 2424，12F可降解鞘。

术前策略

本次为经股路径植入，采用单纯食道超声引导，图像清晰，可准确判断封堵器左右盘面释放和封堵器骑跨的情况。

3 手术过程

PFO过隔

导管导丝顺利通过PFO隧道到达左心房。

释放左盘面

前推钢缆释放左盘面，释放过程左盘面呈现“灯笼状”，牵拉成型线使左盘面呈现盘状，后撤钢缆，使左盘面贴合房间隔。

释放右盘面

后撤鞘管，慢慢释放右盘面，右盘面完全露出以后可轻推钢缆，并轻轻牵拉成型线使封堵器成型。

成型锁定

成型锁定后，超声切面下双盘面紧紧扣合在房间隔两侧，形态良好。

牵拉试验

轻轻牵拉钢缆，双盘面相对位置保持不变，依然紧紧贴合于房间隔，判定锁定成功。

二次锁定

释放封堵器

前抵鞘管给予封堵器一定的支撑力，逆时针旋转钢缆，双盘相对位置不变。

封堵器形态良好，释放成功。

4 病例小结

1. 近年来越来越多的研究表明PFO与偏头痛、脑卒中等疾病之间存在一定关联性。《卵圆孔未闭相关非卒中性疾病防治中国专家共识》中指出，对于未能从常规药物治疗中获益的难治性偏头痛患者，未发现其他偏头痛发病机制，如果有先兆症状/ASA/持续性RLS或中-大量RLS/易栓倾向，相关学科综合评估认为PFO封堵的不确定获益较高，风险较低，建议选择PFO封堵治疗（2C）^[1]。《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》指出，对于顽固性或慢性偏头痛合并高危PFO因素和/或中-大量RLS，推荐进行PFO封堵^[2]。高危PFO解剖学特征主要包括：房间隔膨出瘤（ASA）、PFO较大（≥2mm）、长隧道PFO（≥10mm）、原发隔活动度≥6.5mm、Eustachian瓣＞10mm或Chiari网、静息状态或Valsalva动作时大量RLS、低角度PFO（下腔静脉与PFO的夹角≤10°）^[3]。

2. 对于可降解封堵器来说，与纯超声引导介入术式结合能够做到安全、精准植入的同时，又可减少对患者及医护人员的射线辐射，做到绿色、经济。

3. 本例患者症状为反复发作性头痛，发泡实验显示存在大量分流。术中食道超声复测入口宽度为3.09mm，隧道长度为15.3mm，通过缺损后PFO入口宽度为4.07mm，该病例属于大型长隧道PFO。考虑患者房间隔长度，选择2424规格可降解封堵器，12F可降解输送系统进行封堵。超声下显示封堵器形态扁平且稳定扣合在房间隔两侧，位置良好，封堵完全，未见残余分流，未见心包积液，封堵前后均无不良反应，封堵成功。后续将持续观察患者随访情况，密切观察其头痛症状的缓解进展。

感谢上海同仁医院心脏大血管外科臧旺福教授团队的病例分享

参考文献：

[1] 卵圆孔未闭相关非卒中性疾病防治中国专家共识

[2] 卵圆孔未闭处理策略中国专家建议

[3] 卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识