【Heart】球囊肺血管成形术对慢性血栓栓塞性肺疾病的不同作用

研究背景

近年来，慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的治疗取得了显著进展，包括肺动脉内膜切除术（PEA）和气囊肺动脉成形术（BPA）的改进，以及新药的引入。这些进步使得以前预后不良的CTEPH患者现在有了良好的长期预后，治疗目标也转向了氧合正常化和生活质量的改善。

虽然通气–灌注不匹配的正常化被提出作为实现这些新治疗目标的方法，但目前尚未建立有效的治疗策略。治疗难度的一个相关因素是肺动脉微血管病变的存在。当前，唯一对微血管病变的直接治疗是使用肺动脉扩张剂的药物治疗，但药物治疗在改善血流动力学方面不如PEA或BPA有效。虽然PEA和BPA可以通过增加血流量来促进肺动脉扩张剂输送至肺动脉微血管，但直接干预是不可能的。

对于BPA，达到血流动力学改善所需的治疗次数因患者而异，这表明治疗反应在患者之间可能有所不同。

肺一氧化碳扩散能力（DLco）是一个重要的呼吸功能指标。DLco的降低可能由多种原因引起，包括微血管血栓形成，这会减少微血管的血液供应。在CTEPH患者中，DLco的降低可能提示肺动脉微血管病变的存在，并且有报道称，在没有BPA的情况下接受药物治疗的患者中，低DLco与不良结果相关。因此，我们认为，与DLco正常的CTEPH患者相比，DLco低的CTEPH患者可能具有更严重的肺动脉微血管病变。由于BPA并未直接影响肺动脉微血管病变，我们假设DLco低的CTEPH患者可能对BPA治疗具有抗药性。

研究方法

我们回顾性分析了2011年7月至2023年8月在东京大学医院接受BPA治疗的无法手术的CTEPH患者的数据。根据术前DLco水平将患者分为正常DLco组（ND）和低DLco组（LD），DLco的临界值为80%。我们比较了两组患者的特征和BPA的有效性，重点关注血流动力学状态和运动耐力的改善。

图1. 研究流程图。

研究结果

在75名患者中，36名属于LD组。LD组的6分钟步行距离（324±91米 vs 427±114米）显著短于ND组，但在BPA前的平均肺动脉压（mPAP）相似（38.9±7.3 mmHg vs 41.1±9.2 mmHg）。BPA改善了两组患者的血流动力学状态和运动耐力。然而，LD组患者表现出较高的mPAP（25.1±7.4 mmHg vs 21.5±5.6 mmHg），且需要更多的BPA治疗次数（中位数6次 vs 4次）。协方差分析显示，低DLco与mPAP和肺血管阻力显著相关。

图2. 低DLco（LD）组和正常DLco（ND）组在气囊肺动脉成形术前后的血流动力学状态。折线图显示了（A）平均肺动脉压，（B）心输出量，（C）肺血管阻力和（D）平均右心房压在基线和随访期间的变化。血流动力学状态的线条表示均值及标准误（SE）。红线对应LD组，蓝线对应ND组。DLco，一氧化碳扩散能力。

研究结论

本研究表明，BPA与CTEPH患者的血流动力学状态和运动耐力的改善有关，即使在DLco较低的患者中也是如此。然而，低DLco可能会削弱BPA对mPAP和肺血管阻力的改善效果，且这些患者需要更多的治疗次数。这一发现提示，尽管BPA在CTEPH治疗中具有重要作用，但在存在严重微血管病变的情况下，可能需要更多的治疗干预和进一步的研究来优化治疗策略。在无法手术的CTEPH患者中，BPA可以改善血流动力学和运动耐力，不论DLco水平如何；然而，低DLco可能会削弱血流动力学的改善，需要额外的BPA治疗次数。

参考文献：

Minatsuki S, Hatano M, Hirose K, Saito A, Yagi H, Takeda N, Komuro I. Differential effects of balloon pulmonary angioplasty on chronic thromboembolic pulmonary disease. Heart. 2024 Jul 31:heartjnl-2024-323883. doi: 10.1136/heartjnl-2024-323883. Epub ahead of print. PMID: 39084709.