刘靖教授：降低夜间血压，所有的ARB都一样吗？丨AHA23

2023年11月11-13日，美国心脏协会科学年会（AHA23）在美国费城以线下的形式举办，中国医学论坛报今日循环将持续为各位报道AHA23最新资讯。很多中国的研究及病例报告登上了AHA的舞台，我们将为读者传递AHA中国声音，本文将介绍北京大学人民医院刘靖教授的研究。

前言

2023年美国心脏协会科学年会（AHA23）于11月11-13日在美国宾夕法尼亚州费城举行，来自中国北京大学人民医院高血压科刘靖教授团队的一项题目为《Different efficacy of angiotensin receptor blockers for nocturnal blood pressure reduction in patients with mild to moderate hypertension: a systematic review and meta-analysis》（摘要号：Su4129）的论文被大会接收，并将在主题为“改进高血压表型识别，精准预测心血管风险”的Abstract Poster Session进行报告。该研究旨在通过系统综述与汇总分析（meta-analysis）评价不同ARB类药物（包括氯沙坦、缬沙坦、奥美沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦）降低夜间血压的疗效。

研究背景

夜间高血压（ABPM夜间血压≥120/70 mmHg），与脑卒中、心衰、肾损伤和心血管死亡风险升高密切相关，正逐渐成为心血管疾病的残留风险。与白天血压相比，夜间血压与全因死亡及心血管死亡风险更为密切。血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）作为目前临床常用的降压药物类型，除了具有降低血压作用外，还有额外的心肾保护作用。有研究显示，一些ARB在改善轻、中度原发性高血压的夜间血压方面具有一定优势，但是尚无专门的系统性综述和meta分析评估不同ARB类药物在改善夜间血压方面的疗效。

研究方法

系统检索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of Sience等数据库，检索时间为从建库至2022年8月8日，根据PICOS原则筛选纳入78项（N=13108）ARB（包括氯沙坦、缬沙坦、奥美沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦）治疗轻、中度原发性高血压4至12周的临床研究，分析不同ARB类药物降低夜间血压，改善血压节律的情况。

研究结果

• 夜间血压降幅：阿利沙坦、奥美沙坦、替米沙坦的夜间收缩压下降幅度更大（分别为-13.04mmHg、-11.67 mmHg、-11.11 mmHg），而缬沙坦、奥美沙坦、替米沙坦的夜间舒张压下降更多（分别为-8.55 mmHg、-7.6 mmHg、-7.58 mmHg）。

图1 Meta分析结果：不同ARB类药物夜间动态收缩压水平（ASBP）变化

• 夜昼降幅比（夜间血压降幅/日间血压降幅）：该比值越接近1，说明夜间与白天血压降幅越一致，大于1说明夜间血压降幅大于白天。结果显示，阿利沙坦夜昼降幅比大于1（1.19），即夜间血压降幅大于白天。奥美沙坦夜昼降幅比值为0.96，夜间与白天血压降幅较为一致。

图2 Meta分析结果：不同ARB类药物的夜昼降幅比

此外，接受替米沙坦、阿利沙坦、奥美沙坦治疗的最后4~6 h收缩压降幅更大。与其他ARBs相比，阿利沙坦可显著改善杓型血压比例（由38%提高至67%）。

研究结论

对于轻、中度原发性高血压患者，不同ARBs降低夜间血压作用的差异较大。阿利沙坦、奥美沙坦和替米沙坦在改善夜间血压方面相对更有优势，其中阿利沙坦的夜间血压降幅更大，且夜间血压降幅大于白天，并可显著提高杓型血压比例，有利于恢复正常血压节律。

临床意义

夜间高血压是高血压管理中的薄弱环节，是心血管疾病的残留风险的重要来源之一。研究显示，夜间收缩压每降低5 mmHg，心血管事件的风险降低17%。因此，针对夜间高血压优化管理策略非常必要。刘靖教授较早关注夜间高血压，牵头组织撰写了国际首部夜间高血压管理共识。本项研究是第一个探讨ARB类药物对轻度至中度高血压患者的夜间血压疗效的系统综述和汇总分析，结果显示不同ARB在夜间血压下降方面作用不完全相同。

此外，刘靖教授还创新性提出了“夜间-日间血压下降比”（nocturnal-diurnal blood pressure drop ratio）这一参数，来反映药物或器械治疗降低夜间血压的能力与优势。研究表明，阿利沙坦在降低夜间血压方面更具优势且显著改善了血压节律，这可能与阿利沙坦酯半衰期较长（10个小时以上），且有降低尿酸的作用有关，但后续尚需更多研究来证明。研究还表明，半衰期是影响药物作用时间的重要因素，替米沙坦和奥美沙坦等长半衰期药物，在最后4~6 h平均SBP仍维持了较大降幅。

这项研究有助于进一步推动临床夜间高血压管理，为临床治疗策略的制定提供参考。通过选择具有夜间血压下降优势的药物与治疗策略，有望实现24小时全程血压管理。