水光里的氨甲环酸，也有可能导致异物肉芽肿吗？
2023-05-16 肉毒毒素btxa 网络 发表于上海
氨甲环酸(TA)是一种纤溶酶抑制剂，通常用于防止过度出血，同时也被描述为一种安全且有前途的黄褐斑治疗方法。
我们都知道，中胚层疗法是一种被广泛认可的侵入性技术，其中药物的微注射被输送到真皮或更深的皮肤层。易于操作和比局部应用更好的透皮渗透能力有助于中胚层疗法的普及。氨甲环酸(TA)是一种纤溶酶抑制剂，通常用于防止过度出血，同时也被描述为一种安全且有前途的黄褐斑治疗方法。但皮内注射外用氨甲环酸产品引起的异物型肉芽肿反应，以前从未有过报道。目前，异物型肉芽肿反应没有标准化的治疗方法，通常使用皮质类固醇的病变内注射和手术，但并不总是有效。
一名33岁女性来作者医院就诊，主诉面部肿胀，皮下结节遍布面部，并伴有28天的异物感。患者表示，在最后一次使用透明质酸(HA)、维生素C和氨甲环酸TA溶液的混合物进行中胚层疗法后，她在注射部位出现了意外的发红、肿胀和疼痛。
在治疗黄褐斑之前，她已经安全地接受了该机构提供的相同HA和维生素C的中胚层疗法。氨甲环酸溶液本应局部外用，但临床医生错误地将其用于中胚层注射治疗。中胚层疗法后大约10天，患者发现几个豆大小的皮下结节，随着时间的推移逐渐增加，分散在她的脸上，只有肿胀持续存在。
患者去诊所和医院寻求治疗，并接受输液和口服药物。三天输液[复方甘草酸苷(CG)，10mL/d，地塞米松，2mg/d，克林霉素磷酸酯，0.9g/d]缓解了她的肿胀，不影响结节，但2天后肿胀复发。然后，她向作者医院报告，要求治疗结节并防止面部肿胀复发(图1)。
图1：治疗前患者面部照片。观察到整个面部的面部肿胀和左眼内眼角下的隆起。症状出现在接受中胚层疗法注射的部位。
体检发现她的脸颊、前额和下巴两侧有几个结节，结节边界清晰，质地坚硬，不会引起瘙痒或疼痛。大多数结节在皮肤深处，只有当用舌头从口腔内部施加压力时才可见。然而，最大的结节大约有豆子大小，在左眼内眼角下约1cm处触诊，从皮肤中伸出。不规则的褐色斑疹对称地散布在两侧眼睑和面部的颧骨上。在其余的临床检查中没有发现其他异常。由于患者拒绝活检，在中胚层疗法后大约4个月进行了彩色多普勒超声检查。ECD检测到几个不均匀的低回声结节，显示面部和前额有血管供应。最大的结节位于面部左侧(5 * 7 * 6毫米)，边界清晰，形状不规则。在肉芽肿性周围脂肪层中检测到增强的回声和增加的血流信号(图2a-d)。
图2：患者接受中胚层治疗4个月后的彩色多普勒超声图像。
诊断为异物肉芽肿，患者住院期间接受了盐酸米诺环素(50毫克/晚)、0.03%他克莫司乳膏、CG(40毫升/天输注)、维生素C(10毫升/天输注)和局部微波理疗17天的治疗。肿胀明显改善，结节变得更软、更小但仍可触及(图3)。
图3：患者在医院接受米诺环素(50毫克/晚)、0.03%他克莫司乳膏、CG(40毫升/天输注)、维生素C(10毫升/天输注)和局部微波理疗治疗17天后的照片。
允许患者回家后，继续使用盐酸米诺环素(100毫克/晚)和0.03%他克莫司乳膏(有瘙痒感时使用)4个月。患者的外观明显改善，肉芽肿的大小明显减小，并且根据7个月的随访，瘙痒和肿胀没有再发生(图4)。
图4：患者在家接受米诺环素(100毫克/晚)和0.03%他克莫司乳膏治疗4个月后的照片
在治疗期间，患者进行了严格的防晒，并被建议不要食用辛辣食物。患者面部的黄褐斑有所进展，但未报告其他不适。
各种化学物质被用于中胚层疗法，以发挥不同的作用；因此，不同的注射剂可能具有不同的副作用。多年来，在体内自然产生的HA，通过影响细胞增殖和增强人成纤维细胞的mRNA表达，已经成为用于皮肤再生的中胚层疗法的主要注射剂。根据临床实践，HA很少引起不良反应，异物型肉芽肿反应的总发生率为0.04%至0.4%。此外，患者之前已经安全地接受了相同HA和维生素C的中胚层疗法，没有任何并发症，这有助于排除维生素和HA引起疾病的可能性。
皮内注射未经批准透皮给药的药物是危险的。据报道，通过注射、纹身、微粒化和电穿孔侵入性施用局部产品会诱发肉芽肿反应。局部产品中的非功能性成分包括金属、二氧化硅等可能会引起问题。局部产品的杂质也会导致并发症。
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TA是一种纤溶酶抑制剂，用于防止过度出血。它显著减少了黄褐斑面积和严重性指数(MASI ),这是一个公认的量化黄褐斑严重性的指数。由于目前研究的数量和质量的限制，与其他给药方法相比，中胚层疗法在临床疗效和副作用方面的优势尚不清楚。大多数研究表明，通过中胚层疗法给药的TA引起非常轻微和短暂的副作用，通常包括红斑、刺激、干燥和鳞屑。有学者还报告了两例罕见的色素减退病例。然而，异物型肉芽肿反应作为TA中胚层疗法的副作用，以前从未被描述过。 |
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回声彩色多普勒(ECD)广泛用于皮肤病学领域，用于视觉评估病变。一项回顾性研究表明，ECD在鉴别肉芽肿和填充剂方面具有90%的敏感性和78%的准确性，具有良好的应用价值。在超声检查中，HA植入物显示为无回声的圆形结构，类似于假性囊肿，而HA和利多卡因的混合制剂显示为具有内部回声(碎片)和隔膜的假性囊肿。脂肪填充通常表现为边缘规则的高回声区。相比之下，不可吸收的填充剂，如硅油，具有强回声，并显示出后部混响或散射伪影。12因此，当患者拒绝活检时，应将ECD纳入辅助检查。 |
几种疾病容易与异物肉芽肿混淆(表1)。结节很容易被误认为异物肉芽肿，通常发生在嘴和眼睛周围，当真皮填充剂被表面注射时，通常是由于操作失误造成的。与肉芽肿相反，结节大小一致，触诊较难，颜色较白，并且不生长，因为它们被包裹在纤维包膜中，几乎没有细胞反应。在某些情况下，结节的组织学类似于异物肉芽肿，具有致密的异物、巨噬细胞和巨细胞，难以鉴别和诊断。
手术切除是最适合解决结节的方法。此外，在鉴别诊断方面，迟发型超敏反应也应考虑在内。反应的发作(通常在填充剂注射后1个月)和阳性皮肤试验是迟发型超敏反应的关键临床特征，不同于异物肉芽肿。然而，它们的组织学特征是相似的。口服类固醇治疗有助于改善病情。
表1：异物肉芽肿的鉴别诊断
在中胚层疗法中，未经授权使用含有外用TA产品的混合物导致异物型肉芽肿反应，这在以前没有报道过。本报告中的病例显示了这种反应的潜在严重性，可导致皮下结节和肿胀。当患者拒绝接受活检时，ECD应被视为一种额外的诊断试验。该患者使用盐酸米诺环素和其他药物成功治疗。然而，异物型肉芽肿反应没有标准化的治疗方法，需要进一步的研究来制定有效的治疗方案。用于皮肤再生的中胚层疗法，包括使用透明质酸和维生素，通常被认为是安全的。同时，在使用其他注射剂时应谨慎，并且只能使用授权产品。
参考文献
1. Zhang Q, Yang L, Yang F, Liu L, Jiang X. Mesotherapy-Induced Cutaneous Foreign Body-Type Granulomatous Reaction in the Face Treated with Minocycline: Case Report and Literature Review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2023 Apr 3;16:861-867. doi: 10.2147/CCID.S403601. PMID: 37033786; PMCID: PMC10081525.
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