问诊分析（2022.8.3）：医生可别被肺部良性疾病的表象蒙蔽了双眼

疾病描述：

患者，男性，71岁。医生,您好! 患者有50年以上吸烟史，患风湿引起间质性肺炎12年，目前血氧90左右,肺功能应该不是太好, 可以走到三楼不到的样子, 每年都有做CT检查，21年5月上海仁济CT没有提示可疑(附CT报告及影像)，今年3月25日由于痰里有点血丝在当地用抗生素抗感染12天左右，CT提示肿瘤可能(附CT影像)，进行抗感染治疗后4月4日又做了增强CT(附CT报告及影像)，我把最近几年的CT影像已上传。家人在小时候感染过类似肺结核症状的高热不退，据说当时情况很危急，后来熬过去自愈了。CEA是11.65，这个指标好几年了，都是在10左右，当地做了pet CT提示有代谢值升高。腮腺有个肿块，去年做了核磁共振，当时没有提示恶性。当地的风湿科和感染科医生感觉这个肿块不像肿瘤，所以我们在当地人民医院查了真菌G试验，GM试验，隐球菌夹膜阴性，第三方机构检测出烟曲霉菌抗原IgG，IgM出现指标升高，同一家医院还检查了结核菌T细胞斑点试验阴性，抗原a和抗原b都是零， 然后医生让我们吃了伏利康唑抗真菌药，但是上周，我们在当地胸科医院复查了结核病，T细胞斑点试验阳性，抗原A，抗原B也出现升高，好象还有一个结核痰的培养，说是要两个月，我不知这个指标为什么会有这么大的区别？如果第一家医院的化验结果是有问题的，我不知道这个是否还有隐球菌感染的可能。所以我想让医生帮我从影像上面看一下，现在的这个可疑肿块是结核？或是烟曲霉菌感染，还是隐球菌感染还是肿瘤的可能性？ 

图片展示与分析：

我们先来看2020年8月的胸部CT影像：

两肺多发性间质性改变，多发囊状空泡状病变，肺部有实性小结节，右下的囊腔型病灶较大，而且部分壁较厚，或呈结节状。但从影像上看，不似典型肿瘤的样子，基于原来肺部的基础疾病，随访是合理的选择。

再来看2021年5月的图像：

此时其他肺部的影像与之前相仿，但右下叶病灶有明显改变，囊壁更厚了，而且不同区域厚薄不一，还有血管进入，支气管穿行，感觉略显僵硬。在他处没有变化而此处有进展变化的情况下，我们应该提高警惕，注意是不是会有囊腔型肺癌的可能性。

时间来到2022年4月，复查的胸部CT是如下的表现：

病灶密度不均，基本实性

有胸膜牵拉以及密度杂乱

支气管似有截断

病灶表面不平，支气管截断（黄色箭头）、局部毛刺（紫色箭头）、分叶（砖色箭头）以及胸膜牵拉（蓝色箭头），看上去妥妥的是一个肿块！

毛刺与收缩力均明显

胸膜牵拉、血管进入，膨胀性均明显

粗大血管进入，内部密度不均，空腔已经不明显

支气管穿行僵硬

部分区域仍肿囊腔，但囊壁厚薄不均

薄层显示支气管截断

薄层显示分叶与胸膜牵拉增厚，也有血管征

整体密度杂乱不均

我的意见：

从影像上看，右下叶的病灶从2020年开始到2021年，再到2022年，是逐渐进展的，最早给的影像2020年时此处也是有异常的。只是因为两肺多发病灶，所以以为是慢性炎症之类。但从进行性进展来讲，我觉得首先要考虑是恶性的，囊性型肺癌可能性较大。病理才是最终的确诊依据。我建议可考虑穿刺活检一下。大不了气胸，届时要放根引流管而已，但能确诊才能决定后续治疗方案。比如腺癌，存在基因突变的话，可以考虑靶向治疗。当然这样的肺功能，手术估计是吃不消的，不考虑外科干预。以上意见供参考！

感悟：

这个病例还没有后续反馈，也不知道有没有进行穿刺或进一步检查。但我想通过这个病例，不管最后他是不是肺癌。至少提醒我们医生以及患者本人或家属，即使在慢性良性肺疾病的基础上，仍不能放松针对病灶变化时肺癌的考虑，又没有谁规定慢支肺气肿的病人，或者结核的病人，或才间质性肺炎的病人，或者其他良性肺疾病的不会患肺癌，反而某些怦下是概率更大呢！