1例多因素导致的华法林使用患者INR增高的病例分析

前 言

华法林是香豆素类抗凝药，在体内有对抗维生素K的作用，可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，起效后作用和维持时间亦较长。临床常用INR来评估华法林疗效，以此来提高华法林剂量预测的准确性[1]。影响维生素K、华法林吸收代谢的因素，均会影响华法林的抗凝作用，从而影响INR的结果。

案例经过

案例思考始于一次临床抱怨：患者入院两天前到社区医院检测，INR在2.0左右，为什么到了我们医院，做出来如此高，是不是你们检验科搞错了？

面对质疑，我们迅速查阅患者临床资料，发现是一例“风湿性心脏、心率失常、心房纤颤”病史30余年患者，长期服用华法林钠片（1.875mg qd）抗凝。本次因“呕吐、腹泻2天”入住我院内三科，治疗上予强心护心治疗，同时使用奥美拉唑钠抑制胃酸。

入院当日行肝功能、血常规、凝血四项检测，肝功基本正常，血常规提示HCT58.1%，INR 5.99已报危急值，第二日复查INR8.19，再次报危急值。于是立即与主管医生沟通，决定暂停使用华法林钠片、奥美拉唑钠，加用双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊保护肠道菌，使用维生素K针补充维生素K。

第三日，调整采血管抗凝剂剂量采集标本，复查INR结果3.79。第4日，INR结果是2.39，恢复华法林钠片使用。数据汇总如下：

过了8个月，患者再次因“发热2天，伴呕吐”入住我院内三科。临床常规抗感染治疗，同时多次监测INR，结果控制在2.26-2.85之间。入院一周后，患者痰培养查出呼吸道念珠菌感染，增加氟康唑抗真菌治疗。

3天后，复查INR8.08，立即和临床医生沟通，停用氟康唑，但因患者入院前3年内多次发生脑梗死，家属不同意停用华法林，次日复查INR8.33。为防止患者大出血，再次与家属沟通，同意停用华法林钠片几天，期间每日监测INR，一直在7.0以上。

第五日INR降至5.29，第六日INR5.28。与主管医生讨论后，建议增加维生素K的摄入，遂注射维生素K针。次日，复查INR，恢复至2.16。数据汇总如下：

案例分析

本例患者，确诊为风湿性心脏病、心率失常、心房纤颤等疾病，加上2年前多次发生脑梗死，长期使用华法林钠片（1.815mg qd）抗凝，因合并腹泻呕吐、肺炎等疾病入院，联合使用奥美拉唑钠抑制胃酸、氟康唑抗真菌等药物后，INR明显升高。

经与临床沟通讨论，以及查阅文献，认为造成INR明显升高的主要原因为以下几点：

1.呕吐、腹泻等消化系统疾病，导致维生素K经胃肠道吸收不足，加强了华法林钠的抗凝作用；

2.风湿性心脏病30年，引起红细胞代偿性增多，HCT＞53%，常规采血管抗凝剂过多，未人工调整，导致INR结果偏高；

3.奥美拉唑钠与华法林钠联合使用，增强了华法林的抗凝作用，导致INR结果偏高[2]；

4.氟康唑为三唑类抗真菌药，对CYP2C9能产生较强的抑制作用，使华法林血药浓度升高，导致INR升高[3]。

总 结

华法林口服胃肠道吸收迅速而完全，生物利用度高，在肝脏被细胞色素同工酶CYP代谢，代谢产物由肾脏排泄，半衰期为37h。华法林作为传统的口服抗凝剂，临床长期用于心脏瓣膜置换术后、老年人预防静脉血栓等治疗中，近几年，虽然一些新型口服抗凝剂问世，但研究认为，华法林依然是预防房颤栓塞发生最有效的药物[4-5]。

华法林容易受食物、药物等因素的影响，使血药浓度增加，抗凝效果增强。华法林治疗窗窄，INR>3.0出血发生率即增加[6-7]。在使用华法林进行治疗时，应该严格控制治疗剂量，随时关注INR结果，防止出血，在治疗过程中应该根据治疗情况及时调整药物剂量。

检验科在面对临床抱怨时，应积极与临床沟通，这样才能较快解决临床疑问，为患者提供及时有效的治疗解决方案。同时我们在遇到连续异常结果时，如果能做到主动与临床沟通，这样既能减少临床的抱怨，也能增加临床对我们的信任感。

专家点评

（施春晓 副主任检验师）

随着医学的发展，临床可选用的治疗药物越来越多，这也就加大了由药物相互作用给华法林用药带来的困难。活血化瘀中成药的应用可以增强华法林的抗凝作用，比如丹参；抗菌药物通过抑制肠道细菌对维生素K的合成，也可增加出血的风险；而胃粘膜保护药物可预防胃肠道出血的不良反应发生，应值得临床推广。

同时，加强对INR的检测，不断提高INR的达标率，减少华法林的药物不良反应。因此，我们需注重华法林药物的相互作用，保证用药安全和有效。充分发挥对凝血功能指标的运用，及时有效的为临床及患者提供检验结果，积极参与监测及指导临床用药方案，加强与患者的沟通和宣教，提高患者对检验结果的信任度，与临床医师一起共创安全、经济、有效的检验及治疗体系。

参考文献

[1]王平，华法令临床应用的质量控制与管理。天津大学，博士毕业论文。2012年11月。

[2]蔡鑫，王裕勤，段世英，心脏瓣膜置换术后应用质子泵抑制剂对华法林初期 抗凝效果的影响，中国医刊 2018 年 第53卷 第7期，1008-1070（2018）07-0726-05

[3]魏春燕，氟康唑和胺碘酮致 华法林抗凝作用增强 1 例. 药物流行病学杂志 2016 年第 25 卷第 10 期. 1005-0698( 2016) 10-0667-02

[4]张进华，刘茂柏，蔡铭智等，模型引导的华法林精准用药：中国专家共识（2022 版）【A】，1009？2501(2022)11？1201？12 doi：10.12092/j.issn.1009？2501.2022.11.001

[5]那开宪，新型口服抗凝药与华法林孰优孰劣【A】.中国临床医生杂志2095-8552.2019.08.001

[6]胡大一，郭继鸿，中国心律学［M］.北京：人民卫生出版社， 2008．郝国庆，张秀梅，临床华法林抗凝治疗的检测方法和注意事项【B】，北方药学 2016，13（06），92-93

[7]单广东，顾翔，华法林个体化用药影响因素的研究进展.中华老年多器官疾病杂志 2021 年7 月28 日 第20 卷 第7 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly，Vol． 20，No． 7，July 28，2021 ·547·