三尖瓣反流速度评估肺动脉高压对瓣膜置换术后的长期预后意义
2021-12-04 刘少飞 MedSci原创
肺动脉高压(PH)指南提出的三尖瓣反流速度(TRV)的生理阈值上限为2.8 m/s受到质疑。本研究的目的是使用两种不同的TRV阈值评估术前肺动脉高压对瓣膜置换术后长期主动脉瓣狭窄患者的预后意义。
肺动脉高压 (PH) 是许多心血管和呼吸系统疾病的潜在并发症。由于其广泛的可用性和易用性，经胸多普勒超声心动图仍然是最重要的非侵入性筛查工具。欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会 (ESC/ERS) 的当前指南建议根据静息时的三尖瓣反流速度(TRV)峰值和提示 PH 的其他超声心动图迹象对 PH 概率进行分级。因此，PH 概率分为低（TRV ≤2.8 m/s）、中（TRV 2.9–3.4 m/s）和高（TRV >3.4 m/s）。然而，某些作者提出 PH 估计可能经常被传统阈值错误分类，并且可能需要重新考虑当前的临界点，因为 TRV 的小幅增加，即使在被认为是正常的值下，也与死亡率的增加独立相关。在这方面，一项有趣的研究建议将健康个体的 TRV阈值降低到 2.55 m/s。
PH 是导致主动脉瓣狭窄患者发病率和死亡率的重要因素。以前的报告表明，高 PH 概率与发病率和死亡率的增加有关。在这些研究中，中等概率组也与较差的结果相关，但在多变量分析中没有达到显着性。另一方面，最近的一项研究表明，将右腔测量作为额外的超声心动图标志加入 TRV，可以更好地对瓣膜置换术后严重主动脉瓣狭窄的患者进行更好的预后分类。因此，根据当前的 ESC/ERS 指南，本研究的目的是通过使用两种不同的 TRV 阈值来评估重度主动脉瓣狭窄患者的术前 PH 预后：当前指南提出的 2.8 m/s 和新的2.55 m/s 的截止点，以及右腔测量。
研究问题和研究设计
2005 年 1 月至 2018 年 6 月，德尔马医院（西班牙巴塞罗那）的心脏病科纳入了一个接受主动脉瓣置换术的严重主动脉瓣狭窄的观察性队列。该数据库包含危险因素、置换瓣膜数量、术后并发症和年度随访的详细临床信息。所有患者都在我们的参考医院（Hospital de la Santa Creu i Sant Pau）接受了手术（主动脉瓣置换术）。孤立的主动脉瓣关闭不全或双瓣膜置换术的患者以及接受经导管主动脉瓣置换术的患者被排除在外。
研究方案
术前变量包括经典心血管危险因素、心肌梗死病史、心房颤动或房扑、中风、纽约心脏协会功能 III 或 IV 级、左射血分数 <50%、FEV1 <70% 时的慢性阻塞性肺疾病 (COPD) ，或者如果之前由医生做出诊断。所有患者术前均接受冠状动脉造影，并记录每名患者的欧洲心脏手术风险评估系统评分。风险因素的定义之前已经描述过。
临床随访
主动脉瓣置换术后，出院时进行临床预约，随后在 3 个月和 12 个月时进行。在此期间之后，心脏病专家每年进行一次随访预约，或者当患者在我们机构提出要求时进行随访。所有临床事件都记录在计算机数据库中。
研究人群
在研究期间，444 名连续患者在手术前被纳入，随后在主动脉瓣置换术后进行评估，中位随访时间为 5.8 年（四分位距为 3.2-8.1 年），只有 2% 的患者在随访期间失访. 平均年龄为 73 ± 9 岁，55% 为男性。140 名患者 (32%) 检测到 TRV 不可测量，229 名患者 (52%) 为轻度，75 名患者 (17%) 为中度。没有观察到严重的TR。手术前，患者被分为三个 PH 概率组。根据指南阈值，获得以下组别：低 ( n = 256, 58%)、中 ( n = 119, 27%) 和高 ( n = 69, 15%)。当应用新的 TRV 阈值 2.55 m/s 时，低组的 47 名患者重新归入中组，中组的 9 名患者重新归入高组。因此，使用新的截止点，观察到以下组：低 ( n = 209, 47%)、中 ( n = 157, 35%) 和高 ( n = 78, 18%)。
研究结果：
在具有可测量TRV的患者(n=304)中，对于2.55和2.8m/s TRV阈值，低组死亡率分别为25%和30%。TRV>2.55m/s的中间组是一个独立的死亡风险因素（HR 2.04；95% CI：1.91 到 3.48，p = 0.01），与TRV>2.8 m/s 的中间组（HR 1.44； 95% CI：0.89 到 2.32，p= 0.14）。
与各自的低组相比，两个高概率组都与死亡风险增加有关。当包括所有患者（具有可测量和不可测量的 TRV）时，两个中间组仍然与死亡风险增加独立相关：新的临界点HR 1.62（95% CI 1.11 至 2.35 p = 0.01）；指南阈值为HR 1.43（95% CI：0.96 至 2.13，p = 0.07）。
总之，2.55 m/s 的 TRV 截止点，而不是当前指南建议的 2.8 m/s 阈值，加上右腔受累的其他迹象，为继发于严重主动脉瓣狭窄的 PH 提供了更好的风险分层，具有或没有TR。需要进一步的前瞻性研究进行确认和验证。 2.55 m/s 的 TRV 阈值，加上右腔测量，可以更好地评估继发于严重主动脉瓣狭窄的 PH 患者的风险，无论是否存在三尖瓣反流。
参考文献：
Garcia-Ribas C, Ble M, Gómez M, Mas-Stachurska A, Farré-López N, Cladellas M. Importance of Tricuspid Regurgitation Velocity Threshold in Risk Assessment of Pulmonary Hypertension-Long-Term Outcome of Patients Submitted to Aortic Valve Replacement. Front Cardiovasc Med. 2021 Nov 10;8:720643. doi: 10.3389/fcvm.2021.720643. PMID: 34859063; PMCID: PMC8631497.
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