病例分享 | 透明细胞肾细胞癌伴乳头状腺瘤一例

病史：

男性，58岁，肉眼血尿9天

大体所见：

左肾肿瘤切除标本：一侧肾脏及周围脂肪组织，体积：13cm×9cm×8cm，于中下极可见一灰黄结节样肿物，面积：7.5cm×5.5cm，切面灰黄质中、局部呈囊性，肉眼见侵及肾实质及肾盂，输尿管断端长5cm，管径0.5cm。

镜下特征：

可见两种不同类型的肿瘤组织，其一肿瘤细胞呈巢状或腺泡状排列，巢周含大量小的薄壁毛细血管构成的网状间隔，肿瘤细胞胞质透亮或嗜酸性；另一种肿瘤位于肾皮质内，界限清楚，无包膜，肿瘤围绕纤维血管轴心呈乳头状生长，与正常的肾小管相混合，瘤细胞形态温和，未见肿瘤性坏死及核分裂象。

图1-2，低倍镜下，肿瘤呈结节状分布，可见两种不同的肿瘤类型，肾皮质内靠近被膜的肿瘤组织着色较深（肿瘤1），其下方的肿瘤着色较淡（肿瘤2），两者界限清楚，由纤维组织分隔。

图3，低倍镜下，肿瘤1界限清楚，未见包膜，肿瘤组织呈乳头状瘤生长，瘤周可见较多淋巴细胞浸润，测得肿瘤最大径为2.5mm，整个视野内未见肿瘤性坏死。

图4，低倍镜下（10×），肿瘤周围可见较多淋巴细胞浸润，可见肾小球硬化及肾小管萎缩。

图5，中倍镜下（20×），瘤细胞围绕纤维血管轴心呈乳头状生长，被附柱状或立方上皮细胞。

图6，高倍镜下（40×），瘤细胞呈圆形至卵圆形，核大小一致，胞质丰富、嗜酸性，形态温和，可见小核仁，块状染色质，未见核分裂象。

图7，低倍镜下（10×），肿瘤2，瘤细胞巢状或腺泡状状排列，巢周可见毛细血管网，该视野下未见明确核仁。

图8，高倍镜下（40×），肿瘤细胞胞质透蜜，巢周可见丰富的毛细血管，细胞核大小一致，可见小核仁。

免疫组化结果：

图1:低倍镜下（4×），肿瘤1弥漫表达CK(AE1/AE3)标记，肿瘤2局灶表达CK(AE1/AE3)标记。

图2:低倍镜下（4×），肿瘤1弥漫表达CK7标记，肿瘤2不表达CK7标记。

图3:低倍镜下（4×），肿瘤1不表达P504S标记，肿瘤2局灶性表达P504S标记。

图4:低倍镜下（4×），肿瘤1不表达CA IX标记，肿瘤2表达CA IX标记。

图5:低倍镜下（4×），两肿瘤增值指数均较低，Ki-67约（+，5%）。

图6:中倍镜下（20×），p53（散在+，提示野生型表达模式）

免疫组化结果（乳头状腺瘤）：

阳性标记：CK(AE1/AE3)、CK7、P504S、p53（散在+，提示野生型表达模式）、Ki-67（+，5%）

阴性标记：CA IX

诊断：

【一侧肾脏切除标本】（左侧）透明细胞肾细胞癌（ISUP核分级，2级），肿瘤侵犯肾盂。肾皮质内查见乳头状腺瘤（直径2.5mm）。输尿管断端、肾门血管未查见肿瘤组织。

病理分期：AJCC pT3aNx

讨 论

透明细胞肾细胞癌是最常见的肾脏上皮源性恶性肿瘤，占肾细胞癌70%左右，尽管组织学形态可出现异质性，但其经典的组织学形态为肿瘤细胞呈巢状、腺泡状或管状结构，胞质透明，偶尔嗜酸性，间质由纤细的薄壁血管构成的网状间隔，这是其最主要的形态学特征。此外分子遗传学特征为3p缺失/VHL基因突变。我们对其也是比较熟悉的，这里就不过多赘述，下面主要阐述肾乳头状腺瘤相关内容。

肾乳头状腺瘤

01 定义

肾乳头状腺瘤（Renal papilary adenoma）是无包膜的肿瘤，肿瘤细胞核级别低，具有乳头状、管状或管乳头状结构，直径≤15mm。（第5版泌尿与男性生殖系统肿瘤分类WHO更新之处：将肾乳头状腺瘤直径从原来的5mm扩大至15mm）

02 ICD-O编码

8260/0

03 好发部位

乳头状腺瘤通常发生于肾皮质，特别是在包膜或包膜下区域。

04 临床特征

几乎所有乳头状腺瘤在临床上都是无症状的，是偶然发现的。

05 流行病学

多于尸检病例中发现，21～40岁人群中检测到10%的乳头状腺瘤，在70～90岁人群中检出率达40%。在老年患者、长期血液透析、肾血管疾病或肾小球硬化患者中更为常见。据报道，33%的获得性肾小球硬化患者出现过囊性疾病和14%接受移植治疗终末期肾病的患者。

06 病因

在肾细胞癌中有报道，在遗传性乳头状肾癌患者的肾脏中也很常见。这种病变偶尔也会在嗜酸细胞瘤患者中发现。

07 发病机制

全外显子测序表明，KMT2C突变可能是乳头状腺瘤进化过程中的一个重要的早期事件。除了Y染色体缺失外，乳头状腺瘤还经常表现为7和17号染色体三体。

08 大体表现

乳头状腺瘤见于肾皮质，常位于包膜下；较大的腺瘤呈楔状，基底位于皮质表面。在大量乳头状腺瘤的情况下，实用术语“肾腺瘤病”。

09 组织病理学

乳头状腺瘤表现为乳头状、管状或管状乳头状结构。肿瘤细胞胞质淡染、稀少，核圆形至卵圆形，染色质点状到团块状，无明显多形性，核仁不明显，没有或罕见有丝分裂。可见泡沫巨噬细胞和沙砾体。乳头状腺瘤无包膜，与邻近的良性肾小管上皮混合。

10 免疫表型

大多数腺瘤表达CK7、CD10和AMACR标记。

11 诊断标准

基本条件：直径≤15mm；乳头状、管状或管状乳头状结构；缺乏纤维性包膜，组织学分级低（1-2级）。

12 预后

无转移能力，供体出现乳头状腺瘤不是肾移植禁忌症。

13 鉴别诊断

肾乳头状腺瘤主要以乳头状结构生长为主，所以其他可以出现乳头状生长方式的肾细胞肿瘤应纳入至鉴别诊断。

1. 乳头状肾细胞癌：两者均以乳头状结构生长为主，瘤细胞均呈立方至柱状上皮，都经常可见泡沫细胞、沙砾体及含铁血黄素沉着，但乳头状肾细胞癌通常体积较大，细胞可出现异性型，可出现肿瘤性坏死及病理性核分裂象，而乳头状腺瘤形态温和，瘤细胞大小一致，无显著多形性及异型性，且直径≤15mm。

2. 集合管癌：肿瘤细胞细胞异型明显，排列方式多样，可出现乳头状结构，但其细胞核大、异性型明显，核仁明显，核分裂象易见；间质常常伴显著的促纤维组织增生性反应及较多炎细胞浸润，集合管癌免疫组化常表达高分子量角蛋白（34ßE12）及PAX8，低表达CK7标记。

3. TFE3重排肾细胞癌：该肿瘤常常出现乳头状结构及沙砾体，形态学可跟肾乳头状腺瘤重叠，其根据所融合伴侣基因的不同可表现出不同的结构特征，组织学形态多样，但其免疫组化TFE-3核阳性，有助于二者鉴别。

4. 透明细胞乳头状肾细胞肿瘤：是一种惰性肾上皮肿瘤，由低级别透明细胞排列成小管状、巢状和乳头状，细胞核分布于管腔侧，具有CK7弥漫表达和CA IX杯状染色的特征性免疫表型，依此可以进行区别。

5. 后肾腺瘤：是由高度富于细胞、小而一致的胚胎样细胞组成的良性肾肿瘤，半数左右的后肾腺瘤可见不同比例的乳头状结构，乳头经常较小而顿挫。免疫组化显示肿瘤弥漫性核表达WT-1标记，大多数病例表达CD57标记，而不表达或仅仅局灶表达CK7标记，其次约90%以上的后肾腺瘤存在BRAF V600E基因突变。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

1.WHO Classification of Urinary and Male Genital Tumours. 5h Edition.

2.Rysz, J, Franczyk, B, Ławiński, J, et al. Characteristics of Clear Cell Papillary Renal Cell Carcinoma (ccpRCC). Int J Mol Sci. 2021; 23 (1)

3.Akgul, M, Williamson, SR, Ertoy, D, et al. Diagnostic approach in TFE3-rearranged renal cell carcinoma: a multi-institutional international survey. J CLIN PATHOL. 2021; 74 (5): 291-299.

4.姜黄, 王功伟, 沈丹华. 肾乳头状腺瘤临床病理学初步分析[J]. 实用癌症杂志, 2020, 第35卷(4):612-614.