CGP论著 | 糖尿病前期社区健康管理存在的问题及策略建议

2型糖尿病是我国重大公共卫生问题，给人群健康与生命质量带来巨大危害。糖尿病前期人群是糖尿病高危人群中的极高危人群，给予适当的干预不仅可以预防或延缓糖尿病及并发症的发生，还可以促使其糖代谢水平转归回正常。本研究拟通过文献分析及关键知情人访谈，从供方、需方、管理者多方视角深入了解，总结较全面的糖尿病前期社区健康管理实践中存在的问题及影响因素，为形成系统可操作的糖尿病前期健康管理措施提出策略建议。

糖尿病前期社区健康管理存在问题

图1 糖尿病前期社区健康管理存在问题的鱼骨图分析

患者方面问题的重要影响因素

疾病风险认知水平

自我管理技能水平

干预范围问题的重要影响因素

经费预算

服务人员经验

服务能力问题的重要影响因素

医务人员工作量

服务可及性

信息系统问题的重要影响因素

电子健康档案建设水平

信息共享范围

讨论及建议

糖尿病前期人群是社区健康管理的重要对象，在当前实践中是薄弱环节

糖尿病前期人群的健康管理仍是现阶段实践中的薄弱环节。从需方来看，糖尿病前期人群健康知识薄弱，生活方式干预接受情况差，自我管理技能不强且过度紧张或忽视自身健康问题，这是导致糖尿病发病率增高的重要原因，因此亟须对其进行针对性的、有一定强度的管理与干预。从供方及管理方来看，社区服务能力有限、信息平台不完善、经费及技术支持不充分等。

随着国家基本公共卫生服务项目的推进，糖尿病患者防治为前期人群的社区管理提供坚实基础，前期管理是糖尿病综合防治的一部分，应融入该系统。政策变迁过程使得对糖尿病前期人群的重视加强，干预对象范围扩大对工作提出更高的要求。因此需将政策进行社区转化，进一步探索如何筛查、如何干预的实践问题。充分利用已有途径，开发符合灵敏性、特异性、依从性、经济性的筛查工具，研制以改善人群风险认知及自我管理的针对性干预方案，形成集"筛查+管理+干预"于一体的糖尿病前期健康管理模式。

强化社区卫生服务机构的糖尿病前期人群管理能力

进一步加强社区卫生服务机构的人员数量和质量优化，是提高社区糖尿病前期人群管理能力与范围的重点，例如通过培训、知识技能训练等手段，提高医务人员在实践中所需具备的知识和能力水平。

在已具备糖尿病患者家庭医生管理模式基础的社区，可以探索家庭医生团队在糖尿病前期人群健康管理中的作用。组建相应的全科医生和社区护士的管理团队，细分医务人员的责任，为糖尿病前期人群及其家属提供健康指导，改善其健康行为，加强患者与医生之间的联系，提供个性化服务。研究表明通过家庭医生模式管理糖尿病患者可以有效提高其遵医行为依存性，控制疾病进展。糖尿病前期人群健康状态各异，更需要提供个性化指导服务，且针对其行为进行干预更具预防意义，可以探索家庭医生团队早期干预模式，促进社区连续性管理。

优化基于医联体的糖尿病健康管理信息平台建设

实现连续性慢性病管理重要的是数据的留存、整合与共享，避免"信息孤岛"的问题。目前以协调各级医疗资源、提升基层服务能力为中心，依托医联体建设，发展医联体的预防功能如为社区提供资源支持，促进就诊信息共享，是实现医院社区糖尿病前期人群一体化管理非常重要的发展方向。随着医联体模式逐渐发展，依托信息化手段，搭建智能健康管理信息平台，避免目标人群重复检查，联通各医疗机构数据实现诊疗信息的连续性。尤其是糖尿病前期人群中占大部分的青年人群，社区可以直接获取其在上级医院的健康体检信息，在社区基层开展干预、随访，减少体检后发现指标异常但只是停留在医生口头教育的情况。

除了将区域内的医患资料进行充分地整合，提高数据获得性外，基于医联体的健康管理信息平台还可以为上级医院指导社区开展工作提供渠道，实现人才和资源的共享。基层医疗卫生机构承担着管理糖尿病前期人群的重要责任，但可能因为服务能力限制而导致健康管理不到位，除了直接为社区输送人才，提高基层医疗卫生机构服务能力外，还可以通过医联体信息平台间接提高社区工作能力，通过平台上级医院也可以了解社区数据和工作情况，由内分泌科医生为基层提供适时的专业指导与培训，达到技术传播的目的，实现医联体区域内诊疗水平的同质化。

本研究基于文献分析法系统检索并分析了14篇与糖尿病前期社区健康管理相关的文献，结合供方、需方和管理方三方视角的关键知情人访谈进一步从实践层面发现问题，归纳为患者方面问题、干预范围问题、服务能力问题和信息系统问题，表明系统的管理模式有待形成。针对社区糖尿病前期管理效果不佳存在8方面的影响因素，提示实践层面应提升对糖尿病前期人群的关注度，强化社区相关管理工作人员的服务能力，推动医联体建设下糖尿病健康管理信息平台的优化，形成医防融合的系统干预管理途径。

本文来源

陈凯悦,李祥龙,冯钰珩,等. 糖尿病前期社区健康管理存在的问题及策略建议[J]. 中国全科医学, 2024, 27(28): 3567-3573.