肠胃不适，并不是简单的肠胃炎，只能血浆置换才能救命，……原来是这种罕见病

刘熙玉今年12岁了，3月的一天，熙玉说肠胃不舒服，却是危及她生命的导火索。

2024年3月11日，熙玉突然肠胃不舒服，母亲带她去医院看，医生说是肠胃炎，开了肠胃炎的药，下午孩子好点又送到学校上课。

3月13日中午，熙玉妈妈给女儿送学习资料，看到女儿出现脸色苍白，脖子上有血点，没力气，当时没在意。但是，下午睡个午觉醒来后熙玉打电话给母亲说，发现身上也有很多血点，熙玉妈妈让孩子找校医去看看，校医怀疑是紫癜，老师赶紧打电话给熙玉妈妈，熙玉妈妈急忙带孩子到当地医院看病，医生说病情比较复杂，建议到上级医院就诊。

3月14日熙玉妈妈带着孩子到省医院就诊，做了验血和验尿，在等待结果时，收到医生打来的电话，说熙玉病情严重，已经病危，需要立刻住院进一步检查治疗。

医院初步诊断：

1．血栓性血小板减少性紫癜

2．急性上呼吸道感染

3．鼻出血

4．黎氏区炎

5．中度贫血

3月14日，熙玉住进儿童重症监护室ICU，连续3天骨髓穿刺检查，抽了3天后，并发症都出来，熙玉呕吐，头痛，流鼻血，血小板减少，做了全身血浆置换2次，但是孩子的血小板一直偏低。

在ICU的门前，医生给熙玉父母下达了两次病危通知书，每每想到这里，他们心如刀割，泪如雨下，无法自抑，心里都在默默祷告，希望孩子会没事的。

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种少见的临床危急重症，是一种累及全身多器官多系统的血栓性微血管病。发病机制为血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）ben遗传性或获得性缺陷，导致血管性血友病因子（vWF）多聚体裂解障碍导致微血栓形成。

两个分类

根据ADAMTS13活性缺乏的原因，TTP分为先天性TTP和获得性TTP两种。

先天性TTP主要为ADAMTS13基因突变导致的ADAMTS13绝对缺乏，在感染、应激或妊娠等情况下诱发。

获得性TTP占大多数，其中大部分由自身抗体介导，又称为免疫性TTP，多数学者认为抗体的产生与基因易感性和环境共同作用导致机体免疫紊乱有关。原发性TTP，又称特发性TTP。

上述原因引起ADAMTS13缺乏，导致血浆中vWF不能被正常剪切，使得超大vWF多聚体异常累积，促进血小板异常聚集活化、广泛微血栓形成导致多器官多脏器功能受损。

五联征

TTP临床表现多样，典型表现为“五联征”：微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热和肾脏损害，临床上往往以前三项表现常见，称之为“三联征”。

具体临床表现

1.出血

反复出现皮肤及黏膜瘀点、紫癜、瘀斑以及外伤后出血不止，鼻出血、牙龈出血、女性月经过多较常见，内脏出血较少见。病情严重可出现广泛、严重的皮肤黏膜、内脏及颅内出血。

2.乏力

部分病人有明显的乏力表现。

3.神经系统异常

神经精神症状表现为头痛、意识紊乱、淡漠、失语、惊厥、视力障碍、谵妄和偏瘫等，变化多端。

4.微血管病性溶血

表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深，反复发作者可有脾肿大。

5.肾功能损害

肾脏表现有蛋白尿、血尿，血尿素氮以及肌酐升高，严重者可发生急性肾功能衰竭。

6.发热

多半数患者会出现发热表现。

7.并发症

血小板减少性紫癜患者出血过多或长期月经量过多可出现失血性贫血。

临床上完全符合TTP典型"五联征"的患者相对少见，以MAHA、血小板减少和神经精神症状为主的"三联征"为多见。由于部分TTP患者神经精神症状不显著，建议如发现MAHA和血小板减少时，就要高度警惕TTP可能，及时进行相关实验室检查和全面临床评估。

诊断

1、具备TTP临床表现：

常有MAHA和血小板减少，并非所有患者均具备所谓的"三联征"或"五联征"，临床上需仔细分析病情、寻找病因。

2、典型的血细胞变化和血生化改变：

贫血、血小板计数显著降低，尤其是外周血涂片中红细胞碎片>1%；血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶明显升高。

3、血浆ADAMTS13活性显著降低（<10%）：

iTTP者常检出ADAMTS13抑制物或IgG抗体。

4、排除其他疾病：

排除溶血尿毒综合征（HUS）、弥散性血管内凝血（DIC）、HELLP综合征、Evans综合征、子痫、灾难性抗磷脂抗体综合征等疾病。

治疗

iTTP首选血浆置换治疗，并酌情联合使用糖皮质激素等。cTTP以替代治疗为主，分为按需治疗和预防治疗。

1、治疗性血浆置换

治疗性血浆置换适用于iTTP的治疗和临床中、高度怀疑TTP的初始紧急治疗。当肾功能衰竭时，可与血液透析联合应用。

2、糖皮质激素

糖皮质激素可减轻炎症反应、保护器官功能、抑制自身抗体产生，主要适用于iTTP治疗。可选用甲泼尼龙或地塞米松静脉输注，病情缓解后可过渡至泼尼松并逐渐减量至停用。

3、免疫球蛋白

大剂量静脉免疫球蛋白治疗iTPP的效果不及血浆置换，仅适用于难治性TTP患者或多次复发的病例。

4、血小板输注

原则上在高度疑似TTP且尚未进行血浆置换的患者不宜进行血小板输注，因其可能会增加微血栓形成和器官损伤。但在血浆置换后，如出现危及生命的重要器官出血时可考虑进行血小板输注。

5、预防性血浆输注

预防性血浆输注适用于cTTP患者的预防性治疗，输注间隔根据患者血小板数变化情况而定，每1～3周1次。

6、其他

利妥昔单抗、卡普赛珠单抗，对利妥昔单抗无效或复发的iTTP患者可选用其他免疫抑制剂（硼替佐米、环孢素A等）及支持治疗。乙酰半胱氨酸减少多肽链之间的二硫键连接降低VWF多聚化程度，减少组织氧化损伤。在血浆置换后使用有一定的辅助治疗作用。TTP患者病情稳定后可选用潘生丁或阿司匹林，对减少复发有一定作用。重组人ADAMTS13已进入Ⅲ期临床研究，尤其适合cTTP患者的预防性治疗。

参考资料：

[1]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南（2022年版）[J].中华血液学杂志,2022,43(1):7-12.

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