关注糖代谢紊乱引发的肌肉骨骼并发症之手部疾病
2017-07-13 徐赫男 tnbtd365
糖尿病可以通过很多途径来影响肌肉骨骼系统。糖尿病带来的代谢紊乱会导致结缔组织的改变，这些代谢紊乱包括了蛋白糖基化、损害血管和神经的微血管异常、皮肤和关节中胶原积聚等问题。肌肉骨骼并发症最常见于病程很长的1型糖尿病患者，但是2型糖尿病患者也可以出现这类问题。
糖尿病可以通过很多途径来影响肌肉骨骼系统。糖尿病带来的代谢紊乱会导致结缔组织的改变，这些代谢紊乱包括了蛋白糖基化、损害血管和神经的微血管异常、皮肤和关节中胶原积聚等问题。肌肉骨骼并发症最常见于病程很长的1型糖尿病患者，但是2型糖尿病患者也可以出现这类问题。
在这些并发症中，有些已经被证实与糖尿病有着直接的联系，而有些可能与糖尿病有关，但并未得到证实。下表列举了糖尿病患者中常见的肌肉骨骼并发症。
表： 糖尿病肌肉骨骼并发症
今天先介绍手部常见问题。手是多种糖尿病相关并发症的侵害目标，大致有以下几类。
一、糖尿病性手关节病
糖尿病性手关节病，也就是常说的强直手综合征或关节活动受限综合征，在1型糖尿病患者中的发病率达到8％～50％，2型糖尿病患者也可累及，而且发病率随着糖尿病病程的延长而增加。这种问题常常与其他糖尿病并发症伴随出现，也可作为其他糖尿病并发症的“预言水晶球”。
这种综合征的一个特征就是皮肤变厚、发亮、呈蜡样，酷似硬皮病。关节活动性受限（不能充分弯曲或伸展手指）和腱鞘硬化也可见到。目前认为发生这种问题的原因是多因素的。皮肤和关节组织中胶原糖基化增加、胶原降解减少、糖尿病性微血管病变、糖尿病神经病变等等都被认为在发病中扮演着一定的角色。随着病情的进展，手指可能会发生痉挛。发生这种情况时的一个明显特征就是“祈祷征”，即患者双手合十时无法使两手掌紧密相贴，而正常人可以做到两手掌之间没有缝隙。
除了控制血糖以外，目前我们还没有找到治疗糖尿病性手关节病的特效方法。
二、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎
屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（就是通常所说的扳机指）是另外一个常见的糖尿病手部并发症。患者会抱怨受累的手指象被锁住一样，活动受到明显的限制，而且常常伴有疼痛。患者弯曲或伸展手指到达某个位置时就会被卡住，这时常常需要借助另一只手的帮助来越过这个位置，同时会听到“咔嗒”的弹响声，就像扣动扳机一样。检查手部时，我们通常会在掌指关节处触到节结，手指和手掌掌侧的屈肌腱鞘变厚。此外，患者在主动或被动弯曲手指时会出现上面所提到的绞锁现象。
这种并发症被认为与糖尿病性手关节病有着相同的发病机理，其发病率也与糖尿病病程长短有关。首选治疗包括给腱鞘局部注射激素。如果不奏效的话，患者很可能就需要接受手外科手术来永久性地解除屈肌腱鞘的束缚，使手指能够自由活动。
三、Dupuytren挛缩
Dupuytren挛缩，又称为掌腱膜挛缩，是由于掌腱膜增厚、变短和纤维化造成的。沿着此类患者的掌腱膜，我们会触到节结。这种并发症会导致手指弯曲挛缩，通常见于无名指，但有时从食指到小指的四根手指都可受累。据报道，16％～42％的糖尿病患者会出现Dupuytren挛缩。其发病机理也被认为与手关节病相同，而且发病率也会随着糖尿病病程的增加而升高。所不同的是， Dupuytren挛缩也可以发生在糖尿病早期。物理治疗对于早期或轻度患者有可能有效，局部注射激素的疗效因人而异，严重的患者需要接受手术治疗。
四、腕管综合征
腕管综合征（CTS）可见于超过20％的糖尿病患者当中。一般认为，糖尿病患者易发CTS，与糖尿病会引起腕部结缔组织改变致使腕部正中神经受压有关。糖尿病患者中CTS发病率通常也会随糖尿病病程增加而升高。
我们一般需要根据患者的病史和临床表现来诊断CTS。最典型的情况是，患者会抱怨正中神经支配的区域（拇指、食指、中指以及无名指靠近中指侧的一半）出现烧灼感、感觉异常或感觉丧失。患者也可能会抱怨上述部位出现疼痛，而且疼痛会放射至前臂和上臂。这种疼痛会将患者从睡眠中“唤醒”，还会随腕部活动（如看报纸、使用筷子、开车等）而加重。
Tinel's征（叩击手腕掌侧的正中神经，患者出现异常感觉，见下图）可以帮助诊断，但并不是所有患者都会出现Tinel's征。Tinel's征阳性提示手部末梢神经感觉异常。
Phalen’s试验（又称屈腕试验）对诊断也有帮助。医生会要求患者双手背紧贴，手指下垂，前臂于胸前呈一直线，保持这种姿势30～60秒。当手处于这个位置时出现感觉异常，就称为Phalen’s试验阳性。
如果糖尿病患者出现CTS，要尽早治疗，以避免因为手部活动减少而导致手掌肌肉萎缩。由于糖尿病周围神经病变也会引起感觉异常，所以必须对这两种问题进行区别。肌电图/神经传导速度（EMG/NCV）检查可以帮助明确诊断CTS，而且有助于确定神经卡压的部位。如果发现神经卡压很严重，就需要完善影像学检查。
对于糖尿病患者和非糖尿病患者来说，CTS的治疗是一样的。对于早期或轻度的CTS，首先采取保守治疗，这包括腕部夹板固定（特别是在夜里）、服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）。局部注射激素也可以尝试。对于严重CTS患者，也包括那些掌部肌肉萎缩或连续EMG/NCV检查显示神经呈进展性改变的患者，就需要通过手外科手术来解决问题。
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