房颤的非药物预防卒中策略

非瓣膜性心房颤动明显增加了缺血性卒中及系统性栓塞的发生率，对于有抗凝禁忌的卒中高危患者非药物预防卒中策略（经皮左心耳封堵术）有重要辅助作用。本文将基于临床循证依据，对左心耳封堵术适应证进行介绍。

心房颤动（房颤）是临床上常见的持续性心律失常。房颤可引起血栓栓塞事件，使卒中风险增加5倍，与其他原因导致的卒中相比，房颤相关卒中往往具有更高的致死率和致残率。2020年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会的房颤管理指南推荐CHA₂DS₂-VASc评分评估患者的卒中风险，若男性≥2分，女性≥3分，则为血栓栓塞性事件的高危人群，应予维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药进行长期抗凝治疗。但由于部分患者存在抗凝禁忌，口服抗凝药物难以普遍适用于所有患者。近年来左心耳封堵术的开展提供了一种安全且有效的治疗方案以预防卒中及系统性栓塞。

1 左心耳与血栓栓塞的关系

左心耳为胚胎发育约4周时原始左房的残余组织。左心耳多为开口窄的长管状盲端，内有丰富的梳状肌和肌小梁。房颤时由于左心耳收缩力和舒缩功能降低，此处的血液更容易产生淤滞和漩涡，成为血栓形成的好发部位。研究表明，存在心脏血栓的非瓣膜性房颤患者100%合并有左心耳血栓。左心耳的形状、大小及周围组织结构的关系均存在个体差异，既往研究将其解剖形态分为4种类型，即仙人掌形、鸡翅形、风向标形、菜花形，其中鸡翅形的患者卒中风险最低，菜花形的患者卒中风险最高，因此左心耳的形态与血栓栓塞事件的发生有密切关系。因此，对左心耳进行堵闭或切除，理论上可减少房颤患者心房血栓形成的概率，从而达到预防卒中的目的。

2 左心耳封堵预防血栓栓塞的循证依据及指南推荐

自2001年起左心耳封堵术逐步应用于临床，但由于缺乏大规模随机对照且系统随访的研究证明其可以降低房颤患者的卒中风险而一直未被指南纳入，随着PROTECT-AF研究2年随访结果（结果表明与华法林相比，左心耳封堵在预防卒中、系统性栓塞和心血管死亡的复合终点方面达到了非劣效性标准）的发布，2012年欧洲心脏病学会基于该项研究结果将其正式纳入房颤管理指南并首次作出推荐：对于卒中风险高危且存在长期口服抗凝治疗禁忌的房颤患者可考虑行左心耳封堵术（Ⅱb类推荐），该指南指出左心耳并非房颤患者卒中栓子的唯一来源，即使封堵术后可能仍需要抗血栓治疗，且指出当时的研究证据不足以充分证明左心耳封堵对于长期抗凝禁忌以外其他患者的安全性和有效性。

2014年，美国心脏协会、美国心脏病学学会和心律学会联合发布的房颤管理指南回顾了PROTECT-AF、ASAP、PREVIAL等研究结果，对左心耳封堵预防血栓栓塞性事件的现有临床证据保持保守态度，未给出明确的推荐意见。

2019年更新的房颤管理指南则基于EWOLUTION，研究纳入全球1020例高卒中、高出血风险且72%有抗凝禁忌的老年房颤患者，使用Watchman封堵器行左心耳封堵并随访2年，结果显示在最终随访中使用口服抗凝药的患者占8%，使用单抗/双抗的患者占77%，14%的患者未使用抗凝药，而缺血性卒中/短暂性脑缺血/系统性栓塞的发生率仅为2.0/100患者年，风险降低80%，术后出血事件发生率为2.7/100患者年，同历史数据比降低46%，且封堵器植入成功率高达98.5%，高于既往任一随机对照试验或注册研究，充分证明了左心耳封堵的安全性。2020年，欧洲心脏病学会发布指南对左心耳封堵的推荐人群及强度与既往指南类似。

2023年中华医学会心血管病学分会联合中国生物医学工程学会心律分会发布的《心房颤动诊断和治疗指南》对左心耳封堵作出分类推荐，即有长期抗凝绝对禁忌证如血小板＜50×10⁹/L，不明原因的严重贫血、病因不可纠正的致死性/致残性出血（如淀粉样脑血管病或不能纠正的血管畸形导致的反复颅内出血、椎管内出血；血管发育不良导致的严重消化系统/泌尿生殖系统/呼吸系统出血）的患者，应考虑左心耳封堵（Ⅱa类推荐）, 有长期抗凝相对禁忌证（部分出血倾向增加的恶性肿瘤、终末期肾病、慢性细菌性心内膜炎、特定高危职业如飞行员、消防员等）的卒中高风险房颤患者，可考虑行左心耳封堵（Ⅱb类推荐）, 充分抗凝后仍发生卒中的患者，排除明确脑血管狭窄相关卒中后，可考虑行左心耳封堵（Ⅱb类推荐）。正在进行的ASAP‑TOO研究（NCT0292849）将进一步提供在存在抗凝禁忌的患者中行左心耳封堵的证据。

总结

房颤可明显增加卒中风险，对于卒中高危的患者应考虑抗凝治疗，而对于存在抗凝禁忌且卒中风险高危的非瓣膜性房颤患者，经皮左心耳封堵术是可选的替代预防卒中方案。