EuroPCR 2023：LAAC术后口服小剂量阿哌沙班抗凝 vs. DAPT治疗（ADALA试验）

迄今为止， LAAC术后尚无最佳抗栓治疗策略，目前推荐LAAC术后口服抗凝药（OAC）或抗血小板药物进行抗栓治疗，其中DAPT联合阿司匹林和氯吡格雷是应用最广的抗栓方案。

2022年，JACC上发表一项研究，通过对NCDR数据库2016年1月1日至2018年11月30日接受Watchman封堵器封堵左心耳的35142例患者中，筛选出符合条件的31994例（91%）患者，统计术后抗栓方案，并分组为最常见的5种术后互斥抗栓方案，分为华法林和阿司匹林组、单独华法林组、直接口服抗凝药和阿司匹林组、直接口服抗凝药组（DOAC）、双联抗血小板组（DAPT），分别统计不同抗栓方案在术后45天和6个月任何不良事件、主要不良事件、任何卒中或TIA及再住院事件的发生率。结果显示，在植入Watchman封堵器的31994例LAAC患者中，严格按照说明书或FDA推荐的术后管理方案的患者比例非常低，尤其是术后的抗栓方案比较多样，但与标准的华法林+阿司匹林方案相比，出院时采用华法林或DOAC单独抗凝治疗而不联合使用阿司匹林会显著降低不良事件发生，尤其是出血风险大大降低。

这显示小剂量抗凝药（DOAC）似乎在平衡出血和缺血事件方面更具优势。最新的ADALA试验通过随机对照试验探索LAAC术后3个月低剂量OAC（ld-DOAC联合2.5 mg/12h阿哌沙班）与标准抗栓治疗（DAPT联合阿司匹林和氯吡格雷）的安全性和有效性。

这项研究设计的背景主要是因为，在无慢性抗凝剂禁忌症（PROTECT-AF 方案）患者的 LAAO 是为期 6 周的华法林抗凝和阿司匹林联合用药，随后每日一次氯吡格雷（75 毫克）和阿司匹林（81-325 毫克）直至第 6 个月就诊 ，然后无限期地单独服用阿司匹林，正如在关键试验中所测试的那样。 当患者有禁忌症或不适合华法林时，LAAO 也被用作华法林抗凝的替代品。 这些患者通常接受为期 3 个月的每日氯吡格雷和阿司匹林 (DAPT) 方案。 在出血风险过大的情况下，有些人可能会接受较短持续时间的 DAPT 或什至仅接受单一抗血小板治疗 (SAPT)。 从未将这种抗血小板方案与 LAAC 后的任何抗凝方案进行比较。 研究人员建议评估 LAAC 后房颤的独特抗血栓策略，无论 LAAC 的适应症如何，包括不适合长期华法林抗凝的患者。 该策略使用阿哌沙班 5mg（必要时调整剂量），将与基于抗血小板治疗的护理标准进行比较，并且可能根据患者的风险状况而有所不同。 与 VKA 相比，Apixaban 已证明与中风、全身性栓塞和大出血显着减少相关的死亡率获益。 此外，阿哌沙班是唯一一种在不适合长期华法林抗凝治疗的 AF 患者中证明优于单独使用阿司匹林的 NOAC，以预防心脏栓塞事件，其安全性与阿司匹林相似。因此，研究人员提出阿哌沙班优于阿司匹林的假设 护理标准 (APT) 以预防 LAAO 后的心血管事件和出血并发症。

ADALA试验是首项比较LAAC术后两种抗栓策略的随机试验，旨在探索LAAC术后3个月低剂量OAC（ld-DOAC联合2.5 mg/12h阿哌沙班）与标准抗栓治疗（DAPT联合阿司匹林和氯吡格雷）的安全性和有效性。ADALA试验在已成功接受 LAAO 手术的 AF 患者。 排除标准包括三联抗血栓治疗的任何适应症、机械心脏瓣膜、使用普拉格雷或替格瑞洛、定义为肌酐清除率 <15mL/min 的严重肾功能衰竭、任何形式的抗凝或抗血小板治疗的禁忌症。 一旦患者病情稳定或在手术后稳定下来，随机化总是会在出院前进行。拟根据入组和排除标准纳入160名患者并将其随机分为ld-DOAC组和DAPT组，分别于LAAC术后1个月和3个月进行影像学随访。

Apixaban 与 APT，均为 3 个月。 Apixaban组 5mg 或 2.5mg bid（如果需要调整剂量）。DAPT组 使用低剂量 ASA (75-100mg) 和氯吡格雷 (75mg)； 或在有颅内出血 (ICH) 病史的患者中，从随机分组时起将使用 SAPT（阿司匹林或氯吡格雷）代替 DAPT。

主要临床终点为LAAC术后3个月血栓栓塞事件、与器械相关血栓形成以及大出血事件的发生率。

研究样本量设计：为了找出两种治疗策略之间事件发生率的 16% 差异，使用双侧显着性水平为 5% 的log rank检验，我们需要每组 76 名患者（总共 152 名）。 然而，为了补偿患者退出，总共 160 名患者将被纳入研究。

目前报告的结果显示，ADALA试验共纳入90名患者，其中ld-DOAC组患者46名、DAPT组患者44名。围手术期数据显示，两组均没有全因死亡、与器械相关栓塞、心脏压塞、血管通路并发症发生，仅DAPT组患者发生1例大出血事件（BARC≥3级）。随访3个月结果显示，DAPT组发生4例血栓栓塞事件或与器械相关血栓形成，ld-DOAC组没有患者发生（ P =0.045）；DAPT组发生6例大出血事件，ld-DOAC组仅发生2例；DAPT组发生13例主要和次要出血事件，ld-DOAC组仅发生2例（ P =0.002）。

这项研究显示，ld-DOAC能降低LAAC术后患者血栓和主要出血事件发生率。ADALA试验随访3个月结果显示，ld-DOAC组患者DRT发生率显著减少，主要、次要出血事件发生率降低。不过，仍然需要进一小随访。

另外，ANDES试验将正在进行中，它也是验证ld-DOAC抗栓策略的安全性和有效性。

参考资料：

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05632445

https://europepmc.org/article/med/32986176