夜班麻醉遭遇术中哮喘发作,一起学习一下临床表现以及处置
2024-02-03 麻醉MedicalGroup 麻醉MedicalGroup 发表于陕西省
对采用区域麻醉或肌松药者如果出现通气困难,需要鉴别是支气管痉挛引起,还是呼吸肌紧张或咳嗽所致。
夜班的急诊手术,总是那么让人担心。麻醉科值班的刘医生,带着担心迷迷糊糊中努力睡着。
突然,电话铃响了:普外科通知,有一台小肠破裂的需要急诊手术。
由于患者急诊入院,检查并不全面。关键是,患者疼得龇牙咧嘴无法得到更多有价值信息。于是,这台手术就在这样的状态下开始了。
考虑到患者只有50多岁,刘医生并没有那么担心。只是一个人值班,让他有那么一丝担心。
随着麻醉药的注入,患者逐渐失去了意识。晃晃下颌,还有点儿紧,他就继续辅助通气了一小会儿。
由于担心已经有休克症状的患者血压严重降低,刘医生的麻醉深度并未那么深。然而,就是这个看似保险的决定差点出大问题。
喉镜挑起声门,顺势插入气管导管后,他终于松了一口气。虽然是十多年的麻醉经验了,但在气道管理这块丝毫不敢大意。各种出事的,大部分都是在这里出事的。
然而,就在他连接好呼吸机准备听一下肺部呼吸音的时候,他却捏不动了。明明呼吸机没问题、明明插进声门了、明明导管没有问题……,一连串的疑问迅速在大脑中过了一遍。都没问题,那是哪里出了问题?
以往,听说有同道在这种情况下误以为插管未成功将管子拔出来的。但是,他非常坚信自己的插管技术,一定有其他原因。
高速运行的大脑,在各种可能中搜寻答案。逐渐上升的心率、逐渐降低的血氧,已经不给他继续判断的时间了,他加大了捏皮球送氧的力度。与此同时,紧贴胸壁的听诊器传来“吱”的一声。他立刻意识到,患者可能发生了寂静肺。虽然患者的主诉并未给这方面有价值的线索,但这样质量的肺部,极有可能存在慢性呼吸道疾病。
有了方向,一针拟交感类药迅速注入。尽管不确定能吸进去多少醚,他也打开了醚罐。至少,好多专家共识都提到这种处理方式。
幸运的是,经过几十秒的加压,肺部已经传来几乎满肺的“刺耳的声音”。尽管哮鸣音很刺耳,此时至少比没有强。只要有声音,就说明有气进入。其实,他担心的是非常有道理的,他就怕寂静肺。如果不能及时缓解,患者可能很快进入危险中。一旦心跳停了,可能没有抢救机会。因为,这种停跳是因为乏氧导致,是没有机会复跳的。
想到这里,他已冷汗满背。
【专业知识】
麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的临床表现:
其临床表现主要有:听诊肺部哮鸣音,或呼吸音消失(沉默肺或寂静肺);气道阻力和峰压升高;自身PEEP;血氧饱和度持续下降;PaO2下降而ETCO2升高。痉挛缓解的表现是:哮鸣音和湿罗音消失,气道压力<2.0kPa,SpO2>96%,呼吸动作平稳,心率、血压在正常范围内。麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物堵塞、过敏反应、肺水肿、误吸及肺栓塞等情况相鉴别。
麻醉期支气管痉挛的处理:
首先要快速明确诊断,去除诱因,其次是加压给氧以避免缺氧。对采用区域麻醉或肌松药者如果出现通气困难,需要鉴别是支气管痉挛引起,还是呼吸肌紧张或咳嗽所致。通过加深麻醉(如提高吸入麻醉药浓度,增加氯胺酮、异丙酚剂量等)可以缓解大部分的支气管痉挛,如果仍不能缓解,可静脉注射或吸入拟交感类药和抗胆碱药。在使用β受体激动药时应常规准备抗心律失常药如利多卡因。
对严重支气管痉挛者不应使用高浓度吸入麻醉药,因在未达到支气管扩张效果以前,就有可能出现严重低血压;此时可静脉快速注射糖皮质激素,最好用氢化可的松琥珀酸钠100~200mg,但其抗炎效果并不能立即出现;伴低血压时可给麻黄碱,紧急时给肾上腺素0.1mg静脉注射。酌情慎用氨茶碱,不推荐同时使用β受体激动药,在吸入麻醉下后者可引起血浆茶碱浓度升高而诱发心律失常,必要时可予分次小量使用,每次<50mg,总量250mg。调整呼吸参数,保证有效的潮气量,必要时施行手控通气。
利多卡因(5mg/kg)雾化吸入可抑制组胺诱发的支气管收缩,但有先激惹气道引起气道张力增高的缺点。利多卡因和沙丁胺醇(1.5mg)复合吸入可提供更好的气道保护作用,其效果可比单用利多卡因或沙丁胺醇雾化吸入者好。
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