《2024 ESC慢性冠状动脉综合征管理指南》重磅发布，扩展了诊断工具和方法，以预防重大不良事件并提高生活质量

核心信息 

● 全世界每20名成年人中就有一人患有慢性冠状动脉综合征（CCS），由于对提高生存率、认知能力以及大小心脏血管的关注，这一数字还在上升；

● 新指南强调了几个不容忽视的更新要点，包括：1. 所谓的ANOCA/INOCA患者；2. 评估大动脉阻塞可能性的新评分；3. 诊断CCS相关疾病的现代非侵入性和侵入性检测；4. 健康生活方式以及药物和侵入性干预的新益处。

2024年8月30日：2024年ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）管理指南包括对心脏大血管和小血管的关注；估计大动脉阻塞（所谓的阻塞性冠状动脉疾病）几率的新模型；试验的最佳选择和顺序；预防疾病并发症和改善症状的药物和干预措施，以及患者参与的根本作用。

“新的指南促使心脏病学家重新思考CCS，因为它不仅是由大动脉阻塞引起的，也是由小血管功能障碍（微循环）引起的，”指南联合主席、安特卫普大学医院和比利时安特卫普大学的Christiaan Vrints教授解释道。“超过一半的疑似CCS患者可能患有由冠状动脉痉挛或微循环功能障碍引起的非阻塞性冠状动脉心绞痛/缺血（ANOCA/INOCA）。这种情况经常被错过，平均而言，只有在看了三位心脏病专家后才被诊断出来，因为通常的测试不能很好地检测到它。患者可能遭受持续症状的严重折磨，导致反复住院，甚至心力衰竭。”

该指南强调，对指南衍生的药物治疗没有反应的疑似ANOCA/INOCA的持续症状患者应接受侵入性冠状动脉功能检测，以确定潜在的内型并指导适当的药物治疗。

新指南强烈支持的另一项新建议是使用风险因素加权临床可能性模型来估计检测前发生阻塞性冠状动脉疾病的可能性。使用这种新的预测模型，发现大约一半的胸痛患者大动脉阻塞的可能性非常低（≤5%），他们应该推迟进一步的检测，而在ESC 2019模型中，只有19%的患者被确定为可能性非常低。该预测模型已在西方国家（欧盟北部、英国和美国）得到开发和验证。结果可能因地区、种族、文化差异和医疗系统组织而异。

对于有慢性冠状动脉综合征症状的个体，根据症状、年龄、性别和风险因素，他们患阻塞性冠状动脉疾病的可能性低至中等（>5%-50%），冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）在排除冠状动脉粥样硬化方面非常有效，或者在另一个极端，在根据疾病解剖估计重大不良心血管事件的风险方面非常有效。

“然而，很少有单一的非侵入性检测足以诊断心外膜冠状动脉阻塞性疾病，需要采用序贯方法。当CCTA显示中等严重程度的冠状动脉阻塞时，建议进行额外的检测，如负荷超声心动图、负荷正电子发射断层扫描或负荷心脏磁共振灌注成像（如果有的话），以评估阻塞的功能意义。这些额外的检测也有助于在CCTA没有显示任何阻塞时诊断ANOCA/INOCA，”Vrints教授解释道。

指南联合主席、Gemelli IRCCS警察临床基金会和意大利罗马天主教大学医学院的Felicita Andreoti教授说：“对于患有大冠状动脉阻塞的患者，建议对特定的解剖和/或临床患者群体进行外科手术或经皮血运重建，在这些患者群体中，进行血运重建而非仅通过药物治疗已被证明可以延长生存期，减少心血管原因导致的死亡，以及自发性心肌梗死和心脏缺血引起的症状。”欧洲心胸外科协会（EACTS）的代表和患者论坛的代表被纳入由28名成员组成的工作组，并且该指南已得到EACTS的认可。

新指南中冠状动脉血运重建的适应症与2018年的适应症基本相似：即与单纯药物治疗无效的缺血相关的症状，和/或左主干、左前降支近端或多条大心外膜动脉的重大疾病。

该指南指出/建议，应根据患者的个人资料、冠状动脉解剖结构、手术因素、患者偏好和结果预期来选择最合适的血运重建方式。如果可能的话，对于患有广泛疾病的患者，尤其是患有糖尿病或左心室射血分数降低的患者，外科手术比经皮冠状动脉介入治疗更可取。

当通过经皮冠状动脉介入治疗进行血运重建时，冠状动脉内成像除了压力测量外，还有助于指导干预措施并提高即刻和长期结果，特别是在复杂的解剖情况下，如左主干疾病、分叉或长病变。

Andreoti教授补充道：“使用现代薄支柱支架进行经皮冠状动脉介入治疗，可以使没有高缺血风险和/或高出血风险的患者安全地缩短双联抗血小板治疗的持续时间。在所有或某些慢性冠状动脉综合征患者亚组中，新的降脂、代谢和抗炎药物策略有可能降低不良心血管事件的风险。”

Vrints教授解释说：“患者教育和参与决策和自我护理，以及移动健康干预和简化药物治疗方案，有可能提高对健康生活方式和药物治疗的依从性，并加强对疾病并发症和治疗副作用的长期患者监测。”。

该指南共同主席总结道：“慢性冠状动脉综合征是一个全球性的健康问题，因为冠状动脉循环疾病引起的短暂或长期心脏损伤会导致无效的心脏泵功能或可能致命的恶性心律失常。冠状动脉综合征仍然是全球成年人死亡的最大原因，每年导致数百万人死亡。因此，新指南强调了早期发现、适当治疗和仔细长期随访的重要性。”