急性心梗回旋支支架术后半小时再闭塞又补了支架

支架术后半小时再闭塞

病例资料

患者男性，56岁，主因胸痛3小时急诊入院。

入院时间：2022-08-30

3小时前（2022-08-30 19:00）突发胸痛伴大汗，呈压榨样，位于胸骨后，范围约手掌大小，持续不缓解，遂来院（2022-08-30 22:00）。

急诊查心电图提示急性下壁心肌梗死，予以口服一包药后送至导管室。

高血压病史6年，血压最高达160/100mmHg，未服药，未系统监测血压。脑梗死病史3年，无明显后遗症。

抽烟20年，约3～4支/日。

心率68次/分，血压146/99mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率68次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不肿。

急诊心电图：

急诊第2份心电图：

心肌损伤标志物正常。 

入院诊断

急性下壁心肌梗死

       心功能Ⅰ级（Killip分级）

高血压病2级（很高危组）

急诊冠状动脉造影

治疗过程

EBU 3.5指引导管，Sion导丝，2.0×15mm、2.5×20mm球囊扩张后植入2.5×18mm支架。

近端串联植入3.0×33mm支架，3.0×15mm非顺应性球囊支架内后扩张。

Runthrough导丝穿支架网眼进入OM分支，2.0×15mm球囊扩张OM开口。

最后结果：

术后心电图：

术后半小时患者再次胸痛，心电图下壁导联ST段抬高。

紧急上台复查造影

回旋支支架远端闭塞。
导丝通过闭塞段到达远端。

球囊扩张后恢复3级血流，支架内可见血栓。

远端再次植入支架。

术后心电图下壁导联ST段回落。

术后心脏超声：

各房室结构未见异常；

节段性室壁运动异常；

左室舒张期顺应性减低，收缩功能正常；

彩色血流示：主动脉瓣反流（少量）；

三尖瓣反流（少量）。

肌钙蛋白I明显升高：5.79ng/ml。

空腹血糖：4.9mmol/L。

血脂：总胆固醇3.58mmol/L，甘油三酯2.23mmol/L，低密度脂蛋白2.11mmol/L。

同型半胱氨酸：43.1μmol/L。

术后用药

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛片90mg bid

阿托伐他汀钙片20mg qn

咪达普利片5mg qd

低分子肝素钙4000U 皮下注射 bid

替罗非班5mg术中及术后持续泵入

新的问题又来了

术后仍反复胸痛，什么原因：冠脉内微血栓？冠脉痉挛？其他？

术后第2天开始血压持续偏低，波动于80～90/50～60mmHg。

什么原因：心肌顿抑？血容量不足？

两者之间有关系吗？

胸痛发作时心电图：

处理措施

停用咪达普利片；

血管活性药物升压：去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、参麦注射液；

扩容补液：复方氯化钠注射液（术后8小时液体入量2500ml，术后24小时内约3000ml，此后每日液体入量1500～2000ml）。

血压仍难以维持；

发现血压偏低时出现胸痛，血压升高时胸痛未再发作。

替格瑞洛的不良反应之一：低血压。

术后第8天换为氯吡格雷片后血压恢复，胸痛症状未再出现。

是巧合还是真凶？

有关支架内血栓的问题

与介入操作有关：支架膨胀不全、长支架植入、多支架植入、重叠支架植入、支架未能完全覆盖病变以及介入治疗导致的机械性损伤等。

病变的性质：分叉病变、长病变、开口病变等。

药物因素：抗血小板药物抵抗、抗血小板药物起效时间、肝素抵抗等。

患者自身的因素：肾功能不全、糖尿病、高龄等。

急性血栓多与介入操作有关！

第1枚支架定位：

第2枚支架定位：

回顾第1次操作最后结果：

操作技术方面存在的问题

① 第1枚支架远端落脚在病变处（主要原因）。

② 第1枚支架膨胀不全，贴壁不良，缺少后扩张，更缺乏冠脉内影像学支持。

③ 第2枚支架长度选择过长。

④ 第2枚支架与第1枚支架重叠过多。

总结

① 介入手术无小事，优化技术是关键。

② 充分抗栓，预防为主。

③ 处处留心皆学问，注重临床基础。