【论肿道麻】JAMA Surgery：复杂胃肠道肿瘤手术中外科-麻醉团队合作度与患者预后的关系

介绍

外科医生和麻醉医生团队合作度影响患者预预后。他们对患者预预后的影响通常是分开评价的，其专业知识和临床经验通常通过临床工作量评估。增加外科医生相关手术量可以降低外科术后并发症发生率和死亡率并提高肿瘤患者长期生存率。最近研究显示，对于复杂胃肠道手术，增加麻醉医生相关麻醉量可以降低术后主要并发症发生率。然而，医疗团队的累积经验是否会影响患者预预后却鲜为人知。尤其是外科-麻醉医生团队的累积经验还未被研究。2023年5月，Julie Hallet等人在JAMA Surgery上发表了一篇题为《Association Between Familiarity of the Surgeon-Anesthesiologist Dyad and Postoperative Patient Outcomes for Complex Gastrointestinal Cancer Surgery》的研究，通过研究外科-麻醉医生团队熟悉程度对手术患者术后90天严重并发症的影响，发现外科-麻醉医生团队合作度与改善患者的短期预后有关。外科-麻醉医生团队每多做一台相关手术，患者90天内严重并发症发生率降低5%。现简单介绍如下：

背景

有效的团队运作是医疗系统安全且高效运作的关键。医学中心强调在围手术期管理中增强医护团队合作。研究表明，团队成员间的合作度（共同工作的经验）能在航空、日托、体育和院前急救等多个领域取得成功。但其在手术室工作中的作用鲜有研究。相互熟悉的团队成员通过建立共享知识、心理模型以及相互理解信任有助于高效响应意外事件。团队成员之间预先接触可以提高团队工作效率以及工作协调性。手术室要求工作严谨并充满人文关怀，在紧急情况下，高度协调的合作至关重要，因此团队的合作度尤其重要。一些单中心研究表明外科医生-护士或外科医生-实习医生之间的合作度与患者预后有关；但外科-麻醉科医生团队合作度对患者预后的影响尚未被研究。

食管切除术、胰腺切除术和肝脏切除术是高危手术，其术后严重并发症发生率为30%至57%，术后死亡率为2%至4%。这些手术时间长，需要外科医生以及麻醉医生在术中合作管理并采取特殊的液体和血液管理策略，对外科医生-麻醉医师团队合作的经验、专业知识以及及时处理临床意外要求更高。本研究以人群为基础，旨在研究外科-麻醉医师团队合作度（以外科-麻醉医生共同工作的经验定义为团队工作量）与复杂的胃肠癌患者术后短期预后之间的关系。

方法

研究设计

这是一项基于加拿大安大略省行政卫生保健数据库的回顾性队列研究。

数据来源

安大略省癌症登记数据库、医务人员注册数据库、加拿大卫生信息离院摘要数据库、国家门诊报告系统、OHIP索赔数据库和ICES医生数据库。

研究人群

安大略省1400万居民接受政府支付的公立医疗服务。安大略省设立了区域性癌症治疗中心。2006年以来，肝脏、胰腺、胆管癌和食管癌手术分别集中在10-15个指定癌症医疗中心。97%的肝、胰、胆和食管手术是在这些中心完成。

纳入标准：2007年1月至2018年12月，年龄18周岁或以上在指定癌症医疗中心接受择期食管切除术、胰腺切除术或肝切除术的胃肠道手术的消化道癌症患者。

排除标准：无医疗识别码、无原始手术记录、无明确首诊外科-麻醉医生患者。

接受多次手术的患者则纳入首次手术。

研究对象

固定外科-麻醉医生团队年手术量。对于每个指定手术，系统通过医疗识别码识别一组外科-麻醉医生团队。团队年手术量定义为4年内该外科-麻醉医生团队在进行指定手术前共同完成特定手术（食管切除术、胰腺切除术和肝切除术）的年平均手术量。研究纳入固定外科-麻醉医生团队四年内做的所有手术并最终计算团队年手术量以评估该团队合作度。团队年手术量着重于需要术中特殊管理以及密切合作沟通的复杂手术。

研究结局

主要结局为90天严重并发症发生率。严重并发症定义为Clavien-Dindo 3 - 5级术后并发症，（死亡为5级）。研究为所有患者提供90天的术后随访：至死亡、最后一次门诊、或研究结束日期(2019年3月31日)。

协变量

研究纳入患者、医生以及医疗中心基本特征。患者的基本以及临床信息包括年龄、性别、农村居住（安大略省农村指数）、物质匮乏五分位数（多维生态学衡量社会经济地位指标，结合教育和收入等社会经济因素），合并症负担（根据合并症数量使用Elixhauser公式测量，不包括癌症和转移）。手术入路分为微创手术和开放手术。外科医生年手术量、麻醉医生年麻醉量；医疗中心年手术量以及医疗中心规模。

数据统计

采用描述性统计评估整体队列基线特征。分类变量采用绝对值与百分比，连续变量采用中位数与四分位数。我们首先评估外科-麻醉医生团队年手术量与结果之间的线性和非线性关系。采用logistic回归模型，将团队年手术量作为连续线性变量，连续多项式变量(分别为二次项和三次项)，以及连续样条。同时制作拟合曲线确定具有临床意义临界值，以评估外科-麻醉医生团队合作度。

根据最初统计结果，通过拟合多因素逻辑回归模型校正潜在混杂因素，将团队年手术量作为连续线性变量评估其与术后90天严重并发症发生率之间的关系。定义方差膨胀因子为2.5以评估共线性。建立DAG图以说明团队年手术量、主要结果和协变量之间的相互关联。并对符合混杂因素定义的协变量进行校正。这些协变量包括医疗中心规模、医疗中心年手术量、外科医生年手术量、患者年龄、性别和合并症。医疗中心规模和年手术量决定了医疗中心的医护人员配置以及手术病人量，其与外科-麻醉医生团队年手术量直接相关。外科医生手术量与外科-麻醉医生团队年手术量相关。患者特点与团队年手术量有关，因为外科医生和/或麻醉医生会要求与某些同事合作进行更复杂的手术。麻醉医生麻醉量由医疗中心规模和年手术量决定，不直接影响团队年手术量，因此在初步分析中没有对其进行校正。在进一步敏感性分析中，将麻醉医生麻醉量添加到模型中进行校正。回归模型的结果以95% 置信区间和优势比（ORs）描述。通过二次敏感性分析以检验团队年手术量与术后30天重要并发症发生率之间的关系。

本研究将研究对象(外科-麻醉医生团队年手术量)与结果之间的关系定义为基于团队而非基于个体专业知识。并假设手术类型不会对结果产生影响。因此，统计分析是针对包括食管、胰腺和肝脏的整个消化道手术队列进行。同时检查关键变量的缺失数据情况：用于分析的协变量、研究对象和主要结果的没有数据缺失。

统计学检验为双侧，P值小于0.05认为具有统计学意义。所有分析均使用SAS Enterprise Guide 7.1版。

结果

研究共纳入7893例指定手术，其中食管切除术2700例(34.2%)，肝切除术4150例(52.6%)，胰腺切除术1043例(13.2%)。患者和手术的基本信息见下表。

手术由17家医院的737名麻醉医生和163名外科医生执行。外科医生年手术量中位数为27例(IQR, 15.5-45.5)，麻醉医生年麻醉量中位数为6例(IQR, 3.5-10.5)，医疗中心年手术量中位数为189例(IQR, 71.5-358.0)。

图1为外科-麻醉医生团队手术量分布。团队年手术量中位数为1例(IQR, 0.7-2.0)，呈右偏分布，范围为每年0 - 12.3例。

主要结果术后90天严重并发症有3396例(43.0%)，包括393例死亡(5.0%)。

未校正和校正后的团队年手术量与术后90天严重并发症发生率之间的线性关系见图2。团队年手术量与术后90天严重并发症发生率之间存在线性关系(未校正和校正后P值均为0.01)。不存非线性关联（二次项P = 0.38，三次项P = 0.14）。

由于缺乏非线性关联，我们将外科-麻醉医生团队年手术量建模为连续变量，以评估每年每增加一次手术与术后90天严重并发症发生率之间的关系。未经校正的OR为0.92 (95% CI, 0.89-0.95;P = 0.01)。在校正了医疗中心规模、医疗中心年手术数量、外科医生年手术数量、患者年龄、性别和合并症的多因素回归模型中，校正后的OR为0.95 (95%CI, 0.91-0.98;P = 0.01)。多因素回归模型中加入麻醉医生年麻醉量后，团队年手术量与术后90天严重并发症发生率之间的关系仍然存在(校正OR为 0.95;95%CI, 0.92-0.99;P = 0.04)；术后30天严重并发症发病率(校正OR, 0.95; 95% CI, 0.91-0.99;P =0 .02)。

讨论 

本研究探索了食管切除术、肝切除术和胰腺切除术后的短期预后与外科-麻醉医生团队合作度之间的关联。外科-麻醉医生团队每多进行一台相关手术与其术后90天严重并发症发生率降低5%独立相关。团队年手术量与结果之间存在线性关系。同一外科-麻醉医生团队每多进行一台相关手术与术后90天严重并发症发生率降低有关。这个结果给予围手术期管理进一步改善患者预后的新的方向。

以往单中心研究探索了手术室内外科-护理团队和外科-实习医生团队的合作度。神经外科手术中熟悉的外科-洗手护士团队可以减少手术暂停时间。提高外科医生和高级外科实习生之间的合作度可以减少血管外科手术中血管阻断时间以及骨科手术的整体手术时间，但其与术后预后的关系尚未研究。外科-麻醉医生团队合作度与患者预后未被研究。最近有研究开发了血管外科的手术室合作度评分，包括了每一位团队成员(外科医生、麻醉医生、护士、麻醉助理和实习医生)在6个月内一起工作的次数。评分越高，手术时间越短，术后住院时间越短，术后严重并发症发生率越低。本研究探讨了外科-麻醉医生团队的合作度对复杂消化道癌症手术患者预后的潜在作用。本研究中，外科-麻醉医生团队作为独立整体而非外科医生和/或麻醉医生独立个体评估。在校正了外科医生手术量与麻醉医生麻醉量后的敏感性分析结果显示外科-麻醉医生团队合作度与术后90天严重并发症发生率独立相关。

相互熟悉的外科-麻醉医生团队能降低术后严重并发症发生率。对手术室员工的定性研究发现，团队成员之间的熟悉度和稳定性是团队工作的关键，50%的受访者表示了团队成员之间相互了解的重要性，其直接影响成员间相互信任程度。在手术室工作中，非技术性技能，如领导能力，沟通合作能力至关重要。沟通合作不畅将导致不良事件发生，如手术部位错误等。而标准化流程仅能在小范围减轻这种影响。外科医生和麻醉医生之间经常面临问题发生冲突，需要沟通解决; 相互熟悉的关系能够通过信任和理解化解这些问题。交互记忆系统是团队工作的核心——密切的合作关系可以使团队成员对任务、目标、资源和工作环境建立共同理解和认知，促进合作、增加凝聚力、信任度以及相互合作。外科-麻醉医生相互理解和信任可以达到及时有效的医疗救护，相互提出要求并接受彼此的帮助以更好地应对手术过程中发生的突发事件。最终有利于患者的预后。此外，外科医生和麻醉医生之间的交互记忆系统与双方的工作效率和满意度的感知相关。更好的人际合作、支持和工作满意度与降低职业倦怠有关; 在促进临床医生的健康的同时，减少职业倦怠对于提高患者安全至关重要。

交互记忆系统能增加团队工作的表现、沟通和合作。研究结果表明，通过增加外科-麻醉医生一起工作的次数以增加外科-麻醉医生团队合作度可以改善患者的预后。在我们的研究中，造成团队手术量中位数低是由于手术室团队组成缺乏稳定性以及麻醉医生麻醉量较低。我们的前期研究提示了外科医生高手术量以及麻醉医生低麻醉量的现象，以及提高麻醉医生麻醉量能够降低术后严重并发症发生率。外科-麻醉医生团队手术量较低并不是本研究所独有的，这种现象也出现在其他医院手术中心。专科麻醉医生既可以增加麻醉医生专科手术麻醉量，也可以增加外科-麻醉医生之间合作度，从而使患者收益。这目前在心脏手术中已经实现。由于复杂的胃肠道肿瘤手术大多是择期手术，手术室内根据手术安排计划并调整外科-麻醉人员是可行的。展望未来，可进一步研究影响外科-麻醉医生合作度和患者预后之间关系的潜在因素。外科-麻醉医生团队间的合作度有难以量化的因素，包括临床反应能力、有效沟通、文化环境和社会情商。未来工作方向有助于辨别这些因素在不同手术室环境中的相对重要性。交互记忆系统的原理表明，熟悉的外科-麻醉医生团队不能完全取代标准化流程。标准化流程和高合作度的外科-麻醉医生团队都至关重要。

我们的研究有局限性。由于使用数据库进行回顾性研究，所使用的数据没有专门收集来回答研究的主要结果。因此，无法获得一些可能影响外科-麻醉医生团队手术量和主要结果相关的因素，如人员组成或机构流程。也可能存在对于变量如合并症进行错误分类的风险。正如前面提到的，总体的外科-麻醉医生团队年手术量很低。此外，我们还关注了手术室团队的组成，团队成员的稳定性包括了其他专业人员：护士、麻醉助理和实习生。有研究提示团队中人员之间的关系至关重要。本研究针对手术室团队中外科-麻醉医生团队的重要性提出了新的见解。本研究整合了食管切除术、胰切除术和肝切除术，外科-麻醉医生团队与结果之间的关系也被概念化为基于团队合作而非基于医护个体的专业医学知识。此外，尽管研究纳入了庞大的样本量，但由于变量的特性，外科-麻醉医生团队年平均手术量较少，因此整体队列分析的结果持保留意见，其亚组分析有II型错误的风险。此外，我们仅关注了可以有计划安排的择期手术，专业知识和专业化管理对紧急手术也很重要。

结论

在这项队列研究中，对于复杂的胃肠道肿瘤手术，外科-麻醉医生团队合作度与改善患者的短期预后有关。外科-麻醉医生团队每多做一台相关手术，患者90天内严重并发症发生率降低5%。这表明，增加外科-麻醉医生团队合作度，增加他们一起做的手术的数量，可改善患者预后。

论肿道麻 述评

这项研究为理解医疗团队内部合作的深层价值提供了实证支持。研究揭示了外科医生与麻醉医生之间的熟悉程度与提高复杂胃肠道癌症手术后患者短期预后之间的正相关性。通过大规模的队列研究，作者们发现，随着外科医生与麻醉医生二人组合作次数的增加，患者90天内发生重大并发症的风险降低了5%。

该研究的亮点在于其创新性地量化了医疗团队成员间的熟悉程度，并将其与患者结果直接联系起来。这不仅强调了团队协作在提高医疗质量中的重要性，也为未来手术室团队构建和工作组织提供了新的视角。此外，研究的大规模性和基于人群的队列设计增强了其结果的普遍性和可信度。

然而，研究的局限性也不容忽视。由于是回顾性研究，依赖于现有的行政数据库，可能存在未测量的混杂因素。此外，研究未能涵盖团队内部其他专业人员，如护士和助手，他们同样对团队协作和患者结果有重要影响。尽管如此，这项研究为改善患者围手术期体验和结果提供了宝贵的见解，并为进一步的研究和实践指明了方向。

综上所述，这项研究是对现有医疗实践的重要补充，它提示医疗管理者和专业人员重视并培养团队成员间的熟悉度，以期通过团队协作的力量，提高患者护理的整体质量。

参考文献：

Julie Hallet, Rinku Sutradhar, Angela Jerath, et al. Association Between Familiarity of the Surgeon-Anesthesiologist Dyad and Postoperative Patient Outcomes for Complex Gastrointestinal Cancer Surgery. JAMA Surg 2023 May 1;158(5):465-473. doi：10.1001/jamasurg.2022.8228