问诊分析：间隔2年再问诊，当时即随访已3年的肺结节我建议其开刀，现在又2年过去了还没开，还来得及吗？

前言：查出肺结节，有的医生说能随访，有的医生说要开刀，这给患者带来很大的困惑，既怕耽误又怕过度。到底有没有标准？到底怎么来考虑？今天分享的病例曾在2022年时向我问诊过，我当时考虑微浸润性腺癌可能性大，且较2019年时有所进展，是建议可以开刀了的。但大概是自己犹豫或医生意见不一致，今年又来问诊了，而且并没有做过手术。还来得及吗？会影响预后吗？

病史信息：

基本信息： 

女性， 58岁。

疾病描述：

2022年曾经咨询过，现在体检结果，再次咨询，谢谢。

希望获得的帮助：

如何控制病情，可否继续随访？

影像展示与分析：

先来看2020年时的主病灶影像（发现是2019年，但没有当时的电子版影像）：

左上叶磨玻璃结节，邻近血管，边缘有细毛刺，中间似有小空泡征，整体轮廓与边界清，要考虑肿瘤范畴的。

再看2021年时的影像：

右中叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界清，没有实性成分，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

左上叶另有微小淡 磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

左上叶主病灶，仍是伴有空泡的磨玻璃结节，囊壁有血管走行，轮廓与边界清，与边上的血管距离近。

再看2022年8月主病灶的影像：

与之前的比，有几个变化：一是病灶显得更圆了，二是囊壁有实性成分，三是与邻近血管间间隙更小，并见到有小血管发出进入病灶。总体感觉膨胀性较前明显，囊壁也厚了一些。

2022年向我问诊后的建议：

当时已经建议其干预处理了，因为病灶有进展，考虑微浸润性腺癌可能性大。但不知道为什么，并没有接受我的建议。

2024年9月再复查的影像：

右中叶病灶较前无明显进展，密度仍低。

左上次病灶也无明显进展，小而淡。

左上主病灶囊壁密度显得有些杂乱，与邻近血管间隙完全消失，内壁不光滑，整体轮廓与边界较清，病灶看上去变成了圆形或类圆形的样子，表面不平毛糙。

主病灶连续层面分析：

病灶出现，淡而稍显模糊。

瘤肺边界多较清，有血管进入并异常增粗，表面不平。

多支微小血管进入，表面不平，灶内密度虽纯但仍显不均，有细支气管截断的样子。

灶内小空泡或囊腔出现，粉色箭头处密度较其他区域变得高了点，表面有细毛刺，并显得毛糙不平，灶内密度略显杂乱。

病灶与血管间间隙消失，最早时是有间隙没有挨到的。此层看着像囊腔型病灶，囊壁厚薄稍不均，表面不平，灶内点状偏高密度，整体轮廓与瘤肺边界较清。是典型肺癌的影像表现。

囊壁不平，囊壁密度不均，细支气管扩张通气，表面不平。

囊腔型病灶，内壁不平，囊壁有偏实性成分，边缘有毛刺。

细毛刺征以及微血管进入。

边缘区域密度很淡，但叶间胸膜略有被牵拉，说明有一定收缩力。

我的回复：

两肺多发结节，随访了5年了，你提供的影像能看到的最早的是2020年的，对比2024年最近的较明显的仍是原来的三处，主病灶在左上叶，囊腔型病灶，对比来看，此灶范围有扩大，与血管贴得近，灶内有点状偏高密度出现，总体位置较为靠边上，是能够亚肺叶切除，甚至楔形形切除的。我的意见倾向左侧的2处病灶定位后楔形切除，右侧的先再随访。你若定要再观察，也不是说马上就会转移，但预计后续发展会增快，再观察也在半年或一年后不得不手术，那这样的随访就意义不大，又逃不过手术这一关的。我的理念是密度纯，随访稳定，预计推迟手术创伤的时间能以3年、5年或更长时间计的，那推迟创伤是有意义的；如果只是推迟半年或一年，而明显要承担病灶进展或扩散的风险，那是不划算的。意见供参考！

感悟：

这个病例虽然2年前我就建议手术，但她没有接受，又过了两年，其实也并没有说风险就很大或很可能会转移，大概率仍是安全的，现在开也预后仍是良好的。但我个人觉得推迟从而推迟机体遭受创伤的时间，如果能以5年或10年来计，那是值得的，也是划算的。但若病灶已经随访过，并且在有限的几年内已经有进展，而且位置在边上，能楔形切除，又如此例囊壁有血管走行，邻近有血管紧贴，灶内有实性成分。那么即使再随访也大概率不会很久，但却要承担一定的风险，包括再进展有、转移或切除更大范围等，那么处理却不必太过保守。假如当时手术是微浸润性腺癌，楔切后可完全放心，现在切若是浸润性腺癌，同样楔切则心理上还是会有所担心。那么这样的推迟意义有限。手术与否的决策是个权衡的过程，我一直强调肺结节的良恶性诊断与手术时机以及干预方式等的选择都是不断选择权衡的过程。没有标准答案，但以患者的利益为中心，风险、预后与创伤等的综合评估是永远不变的道理。