病例分享：4年前左肺癌，3年前胃癌，今年又右肺癌，不是转移！这是怎么了？

前言：现在多原发癌真的常见，也不知道为什么，到底是哪些因素导致动不动就得癌症？前段时间门诊来了一位患者，她说4年前曾因左侧肺癌在某省级医院手术过，3年前又发现胃癌做了手术，今年6月份在某省级医院检查又发现右侧有磨玻璃结节，医生又告诉她可能是肺癌！真的崩溃了！她还开过胆囊切除、子宫切除，身体怎么就不断出问题？我们来看看这位倒霉的结友的情况。

病史信息：

主  诉：发现右侧肺部阴影3月余。

现病史：患者3月余前于某省级医院行胸部CT检查提示：右肺上叶前段磨玻璃斑片影，较前稍增大，考虑早期肺腺癌可能；左肺下叶两个磨玻璃小结节，较前相仿，考虑AAH可能。自诉偶有咳嗽、咳痰，无畏寒、寒战，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当时未予重视，未进行治疗。5天前患者为复查于杭州市肿瘤医院就诊，复查胸部CT提示：左上肺术后改变，术区瘢痕，伴少许纤维增殖灶，胸膜增厚；两肺多枚结节；两肺散在纤维增殖灶；冠脉走行区致密影，钙化斑块形成考虑。患者现出现乏力，右侧腰背部酸痛，偶有咳嗽咳痰，余无明显不适，为求进一步诊治，拟“右侧肺部阴影”收入我科。患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大小便频繁，大便不成形，2-7次/天，偶服蒙脱石散，体重近期无明显变化。有高血压病史3年余，最高血压180/95mmhg，口服厄贝沙坦片（安博维）0.15 qd治疗，自述血压控制良好。

既往史：有高血压史如前述；有类风湿性关节炎40余年，否认冠心病、脑梗等心脑血管病史,无糖尿病、甲亢等内分泌疾病史,无肺部疾病、肝病、肾病等疾病史，无肝炎，结核等传染病史。

手术及外伤史:31年前因子宫肌瘤行子宫切除术；21年前因胃癌行胃大部切除术；21年前因胆结石行胆囊切除术；4年前因肺结节行左肺叶部分切除术。

影像展示与分析：

先来看2024年6月某省级医院的影像：‘

这个病灶是混合密度，边缘毛糙有细毛刺，毛刺较锐利，灶内有细支气管通气征，整体轮廓较清。如果之前也有在的，则基本上肯定是肺癌，而且至少是微浸润性腺癌。

再看2024年10月在杭州市肿瘤医院复查的影像：

病灶出现，表面不平分叶状，有异常增粗血管贴着病灶，整体轮廓较清，看着非常不舒服。

毛刺明显，灶内小血管走行，表面分叶，轮廓清楚，瘤肺边界清。

细毛刺典型而锐利；灶内有实性成分；整体轮廓清，灶内细支气管扩张通气。

上图明显感觉到收缩力，月牙铲征以及灶内细支气管扩张、锐利短细毛刺，整体轮廓与边界清，很典型恶性。

病灶较小了些，但给人感觉收缩力仍强，细支气管有扩张与截断。

边缘区小片状，但仍有收缩力与边界较清。

条索区域了，仍有毛刺征，纵隔侧有轻微胸膜牵拉。

边缘区磨玻璃条状，也有毛刺样征。

临床考虑：

1、病灶性质：右上叶混合密度结节，随访持续存在，结合外院描述较前是有增大的。影像表现上有以下特征：（1）密度：混合磨玻璃密度；（2）边缘：细毛刺明显，表面不平分叶；（3）灶内：密度略紊乱，有血管穿行与异常增粗；（4）收缩力：细支气管扩张，月牙铲征可见，纵隔侧胸膜牵拉；（5）整体：轮廓清楚，瘤肺边界清，随访持续存在。所以基本上至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌贴壁为主伴少许中分化成分。

2、手术事宜：患者左侧手术过，此灶仍大部分为磨玻璃密度，实性成分仅为穿刺血管以及靠纵隔侧少许偏高，符合指南亚肺叶切除的指征。不管从妥协性抑或病灶恶性程度来讲均可以考虑单孔胸腔镜下右上叶部分切除，前段切除与楔形切除均可，但个人一直不太主张推广肺段切除，因为楔切如果不够（第12组淋巴结有转移），那么段切也是不够的。

最后结果：

与患者及家属充分沟通后，考虑选择单孔胸腔镜下右上叶部分切除。

病灶切面灰白，没有包膜，与周围正常组织界限不清。

术中快速切片示腺癌，呈贴壁状生长。

常规病理示：微浸润性腺癌。

感悟：

现在的癌症为什么这么多，到底致病的因素是什么？我之前分享过自己的观点，今天由于此例又是多原发癌，既包括多原发肺癌，也包括多脏器多系统的症状。所以再分享一遍：1、致病原因之官方些的说法：肺结节或肿瘤发生率高是多种因素综合作用的结果，预防肺癌，从戒烟开始。目前比较流行的说法是三霾五气，包括雾霾、烟霾、心理有阴霾；大气污染、烟气污染、厨房油烟气污染、装修材料释放的气体污染以及爱生闷气等。对大众宣传来讲，这些是能注意到的，比如戒烟，比如注意环境整治，改善大气污染，还大家绿水青山；比如改善厨房吸排油烟的设备；比如装修后延迟入住并经过专业机构检测；比如都大家行善，要看的开，少生气等等，这些都是积极有益的，所以我们讲，肺癌可防可控。2、真实世界原因推敲：真的肺结节与肺癌就是这些因素引起的吗？注意到这些方面就能防止发生肺癌吗？个人其实也常持怀疑态度，但也参不透到底是什么原因。后来看到一篇文章，题目是＜肺磨玻璃结节的来源 （孙希文教授）＞，文章中也从吸烟、油烟、环境污染、生活方式、遗传等各方面进行了分析，总之也持怀疑态度。这么大牌的教授也认为这些原因其实并不一定是真正的原因，所以我在这里说说自己的观点：其实，肺磨玻璃结节或肺癌的发生难以以单一的因素来解释发生的原因，我的猜想是：农药的广泛使用、转基因食品及其产品的广泛应用、装修材料污染、工作压力大休息不足、汽车尾汽与大气污染的推波助澜、心理问题增多结合遗传易感性等一系列综合因素作用的结果。这其中，农药的广泛使用、转基因食品及其制品可能是重要的因素。它们对机体的毒害作用肯定是经历几十年或影响某一代人的。现在到田间地头看看，小小的一块地里，整袋整袋的化肥等待着施到地里去，难道它们不会对机体造成影响吗？虽然过程也许是漫长的。小时候田里的哇声现在都没有了，以前你辈锄草是重要内容，现在也不用了，药一喷就不长草了，药水都到了土壤里，年年在用，它们总会以自己的方式回馈我们！3、能否预防的考虑：肺结节的原因未明，所以没有确切的科学的、好的办法来预防它的发生。我们能做的主要是定期体检以期早期发现肺结节，并跟踪观察随访对比它有没有变化，如果进展并有风险了则要及时干预处理。虽然前面讲的是肺癌，但症状或许不同器官有类似的致病因素的，所以仍可以这样来考虑。