盘点：上周NEJM杂志研究精华汇总
2016-12-30 MedSci MedSci原创
NEJM作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，12月即将结束，在此小编总结了“上周NEJM杂志研究精华汇总”，以飨大家。【1】NEJM：孕妇为何要服用鱼油？给了你一个新理由研究者评估了补充n-3 长链多不饱和脂肪酸（LCPUFA），俗称深海渔油的保护作用。在孕妇中补充鱼油能否减少下一代的持续喘息和哮喘的风险。结果共有695名儿童纳入试验，95.5％完成了3年，双盲随访期。治疗组持续喘
NEJM作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，12月即将结束，在此小编总结了“上周NEJM杂志研究精华汇总”，以飨大家。
【1】NEJM：孕妇为何要服用鱼油？给了你一个新理由
研究者评估了补充n-3 长链多不饱和脂肪酸（LCPUFA），俗称深海渔油的保护作用。在孕妇中补充鱼油能否减少下一代的持续喘息和哮喘的风险。
结果共有695名儿童纳入试验，95.5％完成了3年，双盲随访期。治疗组持续喘息或哮喘的风险为16.9％，而对照组为23.7％（风险比为0.69; 95％CI为0.49至0.97; P = 0.035），相对风险下降30.7％。预先指定的亚组分析表明，血液二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸的水平在随机化的试验群体的最低三分之一的妇女中的效果最强：17.5％对34.1％（风险比，0.46; 95％CI， 0.25至0.83; P = 0.011）。次要终点的分析显示，补充n-3 LCPUFA与降低下呼吸道感染的风险相关（31.7％对比39.1％;风险比，0.75; 95％CI，0.58至0.98; P = 0.033 ），但在哮喘急性加重，湿疹或过敏性致敏之间没有统计学显着的相关性。
不过，这项试验中使用鱼油的剂量为2.4克/天，几乎是美国人从食物中摄入的平均水平的15-20倍，未来实践中要评估安全性，确定是否会对孩子行为、认知和其他方面产生副作用。这项研究表明，在妊娠晚期补充n-3 LCPUFA降低持续喘息或哮喘的绝对风险和后代中下呼吸道感染的绝对风险约7%，或相对风险1/3。不过，同期Maria Makrides评论认为，这篇文章仍然不足以让孕妇在怀孕期间补充鱼油。而且这项研究结果也与此前一项研究结果冲突。（文章详见--NEJM：孕妇为何要服用鱼油？给了你一个新理由）
【2】NEJM：急性中耳炎患儿的抗菌药时间是否应该缩短？
近期，一项发表在NEJM杂志上的文章研究了减少给予抗生素时间对急性中耳炎患儿是否有利。
研究者们予以520名6个月至23个月龄的急性中耳炎儿童阿莫西林 - 克拉维酸治疗，分为10天的标准持续时间治疗组以及5天治疗持续时间后为5天的安慰剂治疗组。
研究者们监测了临床反应率（以系统的方式，基于体征和症状反应）、复发和鼻咽定植菌。症状评分范围从0分到14分，较高的数字表示更严重的症状。此项研究结果显示：使用阿莫西林 - 克拉维酸治疗5天的儿童比接受10天治疗的儿童更有可能发生临床治疗失败（238名儿童中有77名［34％］vs.238名中有39名儿童[16％]；差异为17％； 95％CI，9-25）。第6天至第14天的平均症状评分在5天组为1.61，在10天组为1.34（P = 0.07）；在第12天至第14天评估的平均得分是1.89 vs.1.20（P = 0.001）。 5天组中症状评分从基线到治疗结束降低超过50％（表示不太严重的症状）的儿童的百分比低于10天组（227名儿童中的181名[80％] vs. 233名中的211 [91％]，P = 0.003）。
此外，研究者们发现复发率、不良事件或鼻咽定植与青霉素不敏感的病原体在两组之间没有显著性差异。每周接触三个或更多儿童达10小时或更多小时的儿童的临床失败率较那些低接触频率的儿童更高（P = 0.02）；此外，接触两个耳朵感染的儿童的临床失败率也较接触一个耳朵感染的儿童的更高（P <0.001）。
此项研究得出结论：在6至23个月龄的急性中耳炎患儿中，持续时间短的抗菌治疗的效果较标准治疗效果更差；此外，使用较短的抗菌方案，不良事件的发生率和抗微生物药物耐药性的发生率都不会降低。（文章详见--NEJM：急性中耳炎患儿的抗菌药时间是否应该缩短？）
【3】NEJM：低温治疗癫痫持续状态的利与弊
近期，一项发表在NEJM上的文章评估了诱导低体温对抽搐状态癫痫患者神经系统结果的影响。
在多中心临床试验中，研究者们随机分配270例惊厥性癫痫持续状态的危重症患者，这些受试者除了接受标准治疗或单独的标准治疗以外，还接受机械通气至低体温（32至34℃维持24小时）；最终有 268例患者纳入分析。
此项研究的主要次要结果是在90天的死亡率，进展到脑电图（EEG）确认的癫痫持续状态，第1天的顽固性癫痫持续状态，“超级顽固”状态癫痫持续（抗全身麻醉）和在90天的功能性后遗症。
研究结果显示：138例的低温组受试者中有67例（49％）GOS评分为5分，130例对照组受试者中有56例（43％）GOS评分为5分（调整后的OR值为1.22; 95％CI 0.75〜1.99 ; P = 0.43）。第一天低温组的EEG确诊癫痫持续状态的发生率低于对照组（11％vs. 22％；OR值，0.40； 95％CI，0.20至0.79; P = 0.009），但是其他次要结局组间无显著性差异。低温组的不良事件较对照组更频繁。
此项研究最后得出结论，在惊厥性癫痫持续状态患者中使用诱发低温联合标准治疗方法较单独的标准治疗方法相比，其与更佳的90天结局并无显著相关性。（文章详见--NEJM：低温治疗癫痫持续状态的利与弊）
【4】NEJM：复发性多发性硬化症治疗奥瑞珠单抗与干扰素β-1a，哪家强？
B细胞可以影响多发性硬化症的发病机制，奥瑞珠单抗是一种人源化单克隆抗体，可以选择性消耗CD20+B细胞。
在两个相同的3期试验中，研究人员随机分配821例和835例复发性多发性硬化症患者分别接受每24周一次的静脉600mg奥瑞珠单抗治疗和96周内进行3次皮下注射44μg干扰素β-1a。该研究的主要终点指标为年化复发率。
奥瑞珠单抗治疗组的年化复发率比干扰素β-1a 治疗组要低，在第一个试验中（0.16 vs. 0.29；奥瑞珠单抗的复发率低了46%；P＜0.001），在第二个试验中（0.16 vs. 0.29；奥瑞珠单抗治疗的复发率低了47%；P＜0.001）。
由此可见，在复发性多发性硬化症患者中，在为期96周的治疗过程中奥瑞珠单抗治疗比干扰素β-1a治疗疾病活动和进展率较低，奥瑞珠单抗的安全性需要大型的长期研究来评估。（文章详见--NEJM：复发性多发性硬化症治疗奥瑞珠单抗与干扰素β-1a，哪家强？）
【5】NEJM：奥瑞珠单抗治疗原发性进展型多发性硬化疗效如何?
近日，顶级医学期刊NEJM上发表了一篇研究文章，研究人员评估了奥瑞珠单抗，一种人源化单克隆抗体，可以选择性耗尽CD20表达的B细胞，在原发性进展型多发性硬化症治疗方面的疗效。
在这项3期试验中，研究者随机分配732例原发性进展型多发性硬化症患者以2:1的比例接受静脉奥瑞珠单抗（600mg）或安慰剂治疗，每24周治疗一次，至少治疗120周，直到确认的无进展事件数量达到预先设定数目。主要研究终点为在时间-事件分析中在12周确认的无进展患者的百分比。
在12周采用奥瑞珠单抗治疗的患者确认的无进展百分比为32.9%，而安慰剂组为39.3%（风险比为0.76；95%可信区间为0.59-0.98；P=0.03）。在24周采用奥瑞珠单抗治疗的患者确认的无进展百分比为29.6%，而安慰剂组为35.7%（风险比为0.75；95%可信区间为0.58-0.98；P=0.04）。到了120周，采用奥瑞珠单抗治疗患者的定时25英尺步行指标恶化了38.9（%），而安慰剂组恶化了55.1%（P=0.04）；T2加权磁共振成像（MRI）脑病变的总体积在奥瑞珠单抗治疗组下降了3.4%，而安慰剂组增加了7.4%（P＜0.001）；在奥瑞珠单抗治疗组脑体积萎缩百分比为0.90%，而安慰剂组为1.09%（P=0.02）。
36项短期健康调查的身体成分总分变化在两组间无显著性差异。相比于安慰剂组，奥瑞珠单抗治疗组的输液相关反应、上呼吸道感染、口腔疱疹感染更频繁。在奥瑞珠单抗治疗组和安慰剂组的患者发生肿瘤的比例分别为2.3%和0.8%；在严重不良事件和严重感染率两组间比较在临床上无显著差异。
由此可见，原发性进展型多发性硬化患者，奥瑞珠单抗治疗组比安慰剂组有较低的临床和MRI进展。确定奥瑞珠单抗长期的安全性和疗效需要进一步的观察。（文章详见--NEJM：奥瑞珠单抗治疗原发性进展型多发性硬化疗效如何?）
【6】NEJM综述：急性胰腺炎（病因及诊断）
急性胰腺炎在美国的发病率呈上升趋势，这种疾病现在是胃肠道疾病住院的最常见原因之一。近期发表于NEJM上的综述，分析了急性胰腺炎的管理的最新变化，以及常见的误区和有争议的部分。
诊断与分型
急性胰腺炎的诊断需要至少满足以下三个诊断特征中的两个：腹痛符合急性胰腺炎，血清脂肪酶或淀粉酶水平至少是正常范围上限的3倍，与急性胰腺炎影像学（CT或磁共振成像）。腹部症状不明确和血清淀粉酶或脂肪酶水平升高较低的患者不应接受急性或慢性胰腺炎的诊断。横断面成像对确定初步诊断印象、评估患者可能混淆急性胰腺炎的其他疾病、评估症状不典型的患者或血清淀粉酶水平不高的患者。
根据最近的一项国际共识，中重度胰腺炎、重度胰腺炎的的分类是根据并发症的存在。全身并发症包括器官系统衰竭（呼吸，心血管，或肾）和先前存在的疾病恶化（如慢性阻塞性肺疾病，心脏衰竭，或慢性肝病）。局部并发症包括胰周积液、假性囊肿、胰腺或胰周坏死。在这种分类系统中，器官系统的持续性障碍（即持续超过48小时）是预后不良的主要决定因素。
总死亡率约为2%，但它在器官系统持续衰竭的患者中接近30%。根据另一个分类系统，持续的器官衰竭和感染性胰腺坏死的存在都与死亡率有关。
通过提供对严重程度标准化的定义和描述以及影像学特征，这些急性胰腺炎的分类系统对临床研究具有价值。然而，他们没有提供预测严重性的方法。（文章详见--NEJM综述：急性胰腺炎（病因及诊断））
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