医院管理者最关心的医管工具
2017-06-30 佚名 医管通
许多医院质量提高工具是从传统的质量管理领域借鉴而来，一些常用的质量提高工具也被医院管理者耳熟能详。这些医院管理工具主要包括：全面质量管理，六西格玛，精益，失败模型分析，以及根本原因分析。
全质量管理
全面质量管理是一种全面、持续、系统质量改进的方法和理念，其核心理念是鼓励全部员工参与到质量管理的过程中
。美国质量管理专家阿曼德.费格保（Armand V. Feigenbaum）在1950年出版的书籍《全质量控制》（Total Quality Control）中，第一次提出“全质量控制”的概念，也是“全质量管理”的前身。全面质量管理，即TQM（Total Quality Management）就是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。在全面质量管理中，质量这个概念和全部管理目标的实现有关。
全面质量管理在医院内的实施由以下步骤组成：
1. 医院管理层学习并决定对于全面质量管理的承诺。
2. 评估目前的医院文化，患者和医务人员满意度，以及目前的质量管理系统。
3. 医院高管定义核心价值和原则，并宣传这些核心价值和原则。
4. 根据第一步到第三步制定全面质量管理的计划。
5. 医院定义并优先考虑患者和医务工作者的需要，调整产品和服务以满足他们的需求。
6. 医院管理层制定重要的流程，并通过这些流程满足患者和医务工作者的需求。
7. 医院管理层监督流程改进团队的组建。
8. 医院管理层直接管理全面质量管理的进程。
9. 部门主管每个人都通过计划、培训、辅导、以及其他方式参与、贡献到质量提高项目进程中。
10. 已经制定的标准化流程以及流程规范化管理融入每日工作中。
11. 改进的流程被评估，并且根据评估的结果调整计划。
12. 对员工的反馈持续的收集，并建立奖惩系统。
六西格玛
六西格玛方法最早可以追溯到德国数学家卡尔.高斯（Carl Frederick Gauss）。高斯发明的正态分布曲线是六西格玛的基础。
六西格玛作为一种测量误差的标准首先出现于1920年：美国统计学家华尔特.石瓦特（Walter Shewhart）建议距离平均值3个标准差，及3个西格玛，就需要重新纠正。六西格玛在工业和商业中的应用最早起源于摩托罗拉。摩托罗拉的工程师比尔.史密斯（Bill Smith）被誉为六西格玛之父。史密斯经过许多年的努力，说服摩托罗拉高层采取统计学的方法降低错误率、提高利润。他一生中用了大量的时间向商业领袖，政府官员和教育家普及六西格玛概念和方法。
六西格玛提高质量的标准是每百万产品中只允许3.4个错误，相当于99.9997%的正确率，基本排除错误的可能性。
由于六西格玛项目制定目标和判断项目是否成功需要严格的数据支持，在实施六西格玛项目之前，最主要的一个步骤
就是基线数据的收集和分析。六西格玛方法最为普遍被认可的方法是“DMAIC”，及：定义（Define），评估（Measure），分析（Analysis），提高（Improve），控制（Control）。
精益
精益工具的核心是利用有效的资源减少浪费，使客户的价值最大化。“精益”起源于日本丰田公司的“丰田生产系统”，丰田公司从一家小公司成长为世界上最大的汽车生产企业的成功离不开“精益”理念和实践的帮助。虽然丰田公司从1918年开始就推行其生产系统，但“精益理念”发展的时间并不长。麻省理工商学院学生约翰.克拉夫克（John Krafcik）在自己1988年硕士论文“精益生产系统的胜利”中首先使用“精益”（Lean）这个专用词，并推出“精益”的理念。在麻省理工学院求学之前，克拉夫克曾在通用汽车和丰田汽车联合投资的工厂任质量工程师。“精益理念”首先由约瑟夫.赫然（Joseph M. Juran）介绍到医疗领域。早期“精益”在医疗领域的应用主要在减少库存方面，慢慢的“精益理念”被更多的应用于组织结构，患者流程，管理支持，等等方面。
“精益理念”在医疗领域能够发展的一个关键就是“患者”成为服务的中心。“精益理念”的核心是为客户提供有价值的服务、减少各种可能对于客户的浪费。只有真正的将“患者”作为医疗服务的“中心”，才能尽可能增加患者服务价值流上的有效价值，减少患者就医环节中的各种浪费。
根本原因分析
在鉴定导致事件和死亡的原因或促成因素方面，根本原因分析（root cause analysis）与同行评议相比较其过程更具有因果结构性。
根本原因分析必须包括下面几方面：1. 确定是人为或其他因素2. 确定与事件有关的过程和系统3. 通过一系列 “为什么”问题来分析背后潜在的因果关系4. 确定风险因素以及它们在事件中的贡献5. 确定过程和系统中可能改进的地方。根本原因分析要求不应将不良结果归因于首发差错，重要的是要评议导致不良后果的所有潜在差错原因或系统问题。一个多系统的分析方法可以帮助我们发现导致意外事件的所有可能区域。Reason5普及了差错隐患（latent error）这个概念，即某个过程中存在风险但没有凸现出来。通常一件不良事件的发生是由多个隐患差错共同促成的。例如，麻醉医师给错药，原因有很多：药瓶大小和字体相似、手术室光线太暗、令人沮丧的高音量音乐、调整呼吸机吸气阀故障引致的分心。通常这些因素不会同时发生，所以患者可以得到正确药物。如果只重视最后的差错（给错药）就不能纠正差错背后的原因也就不能减少以后类似错误发生的概率。
失败模型及效应分析
故障模型及效应分析(failure modes and effects analysis，FMEA)是评估鉴定一个流程“什么地方”和“怎么”失败的系统分析方法。根本原因分析方法是在事件发生后鉴定原因，而FMEA的目标是预测风险，从而更改流程避免不良事件的发生。根据医疗卫生质量改进研究所的要求，FMEA包括以下评议：
？ 流程中的具体步骤？ 失败模型 (什么环节可能出错？)？ 失败原因 (为什么会出错？)？ 失败的后果 (每个失败的后果是什么？)
目前已经开发出FMEA的执行工具。每个失败模型都会得到定量以下问题的评分
（a）失败发生的可能性，
（b）检测出失败的可能性，
（c）失败对患者或仪器带来伤害或损害的程度。
这3个评分的乘积就是风险优先数（the risk priority mumber， RPN）。整个流程中每个故障风险优先数相加得到的总和就是这个流程的总风险优先数。
例如，尽管没有不良事件发生，FMEA依然可以用来查看血库工作流程。临床医生小组在将某个程序整合到常规临床医疗之前可以应用FMEA进行测试或模拟，这样就可能改善流程。有时会出现矛盾的结果，比如可能会发现“提高医疗质量”的建议使RPN增加而不是减少，这时不应执行。RPN也可以利以检验经改动的流程在实践中是否真正引起风险隐患降低。
“全面质量管理”、“六西格玛”、“精益”这三个典型的质量提高工具可以用于整个医院系统的质量提升，也可以针对某个医疗质量问题进行专项的质量提高项目。医院质量管理每日工作中一项重要的工作是分析医疗不良事件，并在分析的基础上避免不良事件再次发生。针对已经发生的医疗不良事件，以及对于未来可能发生的医疗事故有针对性的避免，医院可以使用“根本原因分析”和“失败模式和影响分析”。
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