进行气管导管更换，麻醉医生需要注意了！

『气管导管』的更换是重症监护室、手术室和急诊室患者气道管理中可能遇到的问题。通常需要进行更换的常见原因如气管导管气囊破损；气管导管扭曲、折叠或压扁；需要更换更合适型号的气管导管或将临时置入喉罩换为气管导管；痰痂、粘液、凝血块阻塞气管导管等。

进行气管导管更换的设备和技术的选择主要取决于医生个人的经验和偏好。例如可以在可视喉镜、换管器引导或纤支镜引导下进行气管导管的更换。

适应症

包括但不限于当前使用的导管出现套囊漏气，需要更换不同内径大小的导管，需要从单腔管切换到双腔管，或经鼻气管导管需要更换为经口气管插管时等情况。

禁忌症

『气道极度狭窄』的患者应避免换管操作，对于这类患者，应考虑气管造口。此外，除非有必要的设备和有相关操作经验的人员，否则不应该进行该操作。

在操作前需要准备手套、10ml注射器、水溶性润滑剂、防雾剂、胶带、气管导管管芯、换管器以及可视喉镜或纤支镜。

如果是更换『经口气管导管』，需要一根合适内径的气管导管和一根长度超过80cm、能够安装在相应内径大小的气管导管内、合适外径的换管器。（例如内径7.0mm或8.0mm的气管导管，需要外径为19 French的换管器）。

如果是更换『经鼻气管导管』，同样是合适内径的气管导管、以及外径为4或5mm的柔性纤支镜、容纳纤支镜的口咽通气道和长度超过80cm、合适外径的换管器。（6.5mm或7.0mm的气管导管需要外径为14 French的换管器）

图1 换管器 （图源自网络）

测量气管导管和换管器的长度来标记更换导管的置入深度。润滑新的气管导管。检查可视喉镜和柔性支气管镜，确保它们正常工作。还要确保手边有紧急抢救车。床边应至少有两名有此操作经验的人员。

患者的准备与术前准备相似，给患者预充100%的氧气，使指氧饱和度达到90%或更高。然后根据患者的年龄、性别及体重进行常规诱导，进行镇静、镇痛和肌松。

经口更换新的气管导管时，首先用可视喉镜暴露声门区域视野，在明视下取出原气管导管，再将更换的气管导管置入。

或者沿着原气管导管置入换管器，换管器到达合适深度时取出原导管，再将换管器末端与呼吸机相连，出现呼末波形来确认换管器在气道中，然后将新的气管导管沿着换管器置入，到达合适深度后，拔出换管器。

图2 换管器引导的气管导管置换（图源自网络）

用经口气管导管更换经鼻气管导管时，首先置入可视喉镜。在看到声门后，将换管器置入原气管导管。在可视的情况下，将鼻导管撤回到下咽的水平。将带有管芯的新气管导管沿着声门置入，直到达到合适的位置，给气管导管套囊充气，取出喉镜。检查麻醉监护仪是否有二氧化碳波形，然后完全取出原气管导管。

如果可视喉镜暴漏声门困难，取下喉镜，置入口咽通气道，让助手托起下颌，通过口咽通气道置入柔性支气管镜，将尖端定位到声门上区域，以便在操作时观察气管导管的移除和置入。

换管过程中最常见的问题是气道导管交换时的意外重新移动以及由此导致的气道丢失。所以整个操作应在直接可视化下进行，并仔细标记气管导管和换管器的深度，通常是可以避免发生意外。此外对于面罩通气困难或声门暴露困难的患者，换管器的使用可以减少气道丢失的风险。

如果在插入气道导管时遇到阻力，应更换直径较小的导管，并在插入前润滑导管。如果在推进的过程中遇到阻力，导管可能停滞在杓状软骨处。在大多数情况下，逆时针旋转导管，然后推进。

如果导管仍然无法推进，需要更换更小型号的导管。如果在操作过程中氧饱和度下降，应停止操作，保证气道通畅立即给氧。