亚急性皮肤型红斑狼疮误诊为寻常性银屑病 1 例

1 临床资料

患者女， 53 岁，已婚，湖北某县人。全身出现红 色斑块、鳞屑反复发作15 年，再发半年余。15 年前患者无明显诱因颈部出现粟粒大小淡红色丘疹，上 覆少许银白色鳞屑，后皮损逐渐增多变大，演变为大 小不等的红色斑块，并累及全身，曾在当地医院诊断为“湿疹”，后于武汉市某医院诊断为“银屑病”，予 以外用及口服药物治疗( 具体不详) ，效果欠佳，皮 损时好时坏，反复发作，无明显季节性。半年前患者 皮损再次复发，并逐渐加重，遂来本院就诊，门诊以 “寻常性银屑病”收入。患者自发病以来，精神、饮食 可，睡眠欠佳，二便如常，体力及体重无明显改变。既 往患有“高血压病”10 年，一直口服硝苯地平片治疗， 目前血压较稳定;患有“2 型糖尿病” 1 年，口服二甲双 胍片治疗，目前血糖控制较稳定;否认“肝炎”“结核” 等传染病病史，无食物药物过敏史，否认手术外伤史 及输血史。患者已婚育，家族中未见同类病例。 入院体检: T 36. 3 ℃，P 92 次/min，Ｒ 18 次/min，Bp 120/80 mmHg，心肺听诊未闻及明显异常， 腹平软，肝脾肋下未触及，全身浅表淋巴结未触及肿 大，四肢活动可，体重61 kg。皮肤科情况:全身散在 分布绿豆至手掌大小红色斑块，上覆片状银白色鳞 屑，局部皮肤轻度萎缩，奥氏征阴性，以头面部、胸部 V 区、双前臂伸侧及手背为重;面部红斑大致呈蝶形 分布，前额发际线增高，局部毛发稀疏，拉发实验阴 性( 图1) 。口腔黏膜未见糜烂、溃疡等损害，双唇可 见皮损，未见甲损害。皮损组织病理显示:表皮过度 角化，基底细胞灶性液化变性，真皮全层血管及附属 器周围可见淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，胶原间 可见黏液样物质沉积( 图2) 。实验室检查: 血常规: 白细胞 2. 7 × 109 /L，淋巴 细胞百分比 19. 73%; 血沉 73 mm/h，自身抗体检 测: ANA( + ) 滴度 1∶ 100( 颗粒型) ，抗 SSA 抗体( +) 、抗 U1ＲNP 抗体( + ) ，抗 Sm 抗体( － ) 、抗双 链 DNA 抗体( － ) ，尿常规、肝功能、血脂、肾功能、 电解质、血糖、免疫球蛋白 IgM、IgG、IgA、补体因子 C3、 C4、乙肝均正常。最后诊断: 亚急性皮肤型红斑 狼疮( 丘疹鳞屑型) 。 治疗:患者入院时诊断为“寻常性银屑病”，予 奥洛他定5 mg 2 次/d、润燥止痒胶囊 2. 0 g 3 次/d 口服，参芎葡萄糖注射 200 mL 液静滴; 地塞米松乳 膏、复方松馏油软膏外用，温泉水疗治疗2 d，疗效不 佳;实验室结果汇报后，基本明确“亚急性皮肤型红 斑狼疮”诊断，即予硫酸羟氯喹片0. 2 g 2 次/d、醋 酸泼尼松片10 mg 3 次/d、氯化钾缓释片、铝碳酸镁 片口服;卡介菌多糖核酸注射液 1 mL 肌注 1 次/隔 日，糠酸莫米松乳膏外搽等治疗。1 周后，病理结果 汇报明确“亚急性皮肤型红斑狼疮”的诊断。此时， 皮损颜色已经减淡，鳞屑减少;两周后皮损渐开始变 软变平，局部消退，患者共在院治疗3 周，出院时面 部红色斑块大部分消退，局部留下褐色色沉，躯干部 皮损基本消退，局部萎缩。出院后嘱患者继续口服醋酸泼尼松片 10 mg 3 次/d、硫酸羟氯喹片 0. 2 g 2 次/d等药物，定期微信、电话随访，视病情变化逐 渐减量治疗。

2 讨论

亚急性皮肤型红斑狼疮( SCLE) 是介于系统性 红斑狼疮( SLE) 与盘状红斑狼疮( DLE) 之间的中间 型，主要以皮损症状为主，而系统损害轻，曾被称为 对称性离心性红斑、自身免疫性环状红斑、亚急性播 散性红斑狼疮、银屑病样红斑狼疮等。由 Sontheimer 等［1］首先于 1979 年报道，SCLE 在所有红斑狼疮 ( LE) 病例中占10% ～ 15%，皮肤表现主要有两型: 环形红斑型和丘疹鳞屑型( 银屑病型) 。两型均对 光敏感，皮疹好发于光暴露部位，如: 面、耳、颈、前 胸、上肢伸侧等部位，可累及唇和颊黏膜，皮损可以 在原处及他处复发，消退后不留瘢痕。约 20%病例 伴有 DLE 损害。一般只出现一种皮损类型，也有极 少病例两型并存。据国内外文献报道，目前认为皮 损为环形或多环形患者易出现干燥综合征的症状， 多趋于良性，不易发展为 SLE;而皮损为丘疹鳞屑型 则出现肾脏损害和中枢神经受累的可能性较大。 由于丘疹鳞屑型 SCLE 临床表现亦与寻常性银 屑病相近，故较易误诊为银屑病，国内学者曾有报 道［2-3］，也偶误诊为其他疾病。环/多环型 SCLE 则 易误诊为体癣［4］、药疹［5］、过敏性皮炎、冻疮等多种 常见皮肤病，临床医师应提高警惕。本例患者误诊 原因主要有: ①皮损分布全身，以头面部、躯干及双 上肢伸侧为重，皮损表现为鲜红色斑块，上覆银白色 鳞屑，与寻常性银屑病临床相像; ②反复发作病程， 曾在外院诊断过“银屑病”或“湿疹”，给接诊医生 错误的信息; ③接诊医生体检不细致，经验不足，缺 乏 SCLE 疾病的概念。细看皮损会发现其银白色鳞 屑略薄，且有一定黏着性，红斑局部可见凹陷性色素 减退，与一般银屑病皮损的临床表现略有差异。后 者红斑多为隆起性斑块，且鳞屑较厚，刮除鳞屑可见 薄膜现象、点状出血等奥氏征现象。将该患者鳞屑 刮除，未见明显的薄膜现象、点状出血等典型症状， 加之患者面部可见蝶形红斑、头部无束状发，有头发 稀疏现象，这足以引起对银屑病这一诊断的怀疑。 综上所述，虽然该患者易误诊为银屑病，但是并非不 可避免。首先，要善于倾听，对病史进行分析，不可 迷信权威，认真辨别既往诊断;其次，细心查体，结合 病史对患者诊断分析，发现疑点后要借助各种辅助 检查，进行分析证实还原本来面目; 再次，基层医生 要加强学习苦练基本功，勤阅文献以开阔视野，善于总结经验，以达去伪存真，明确诊断的目的。 本例患者为老年女性，慢性反复发作病程，皮损 表现为鳞屑性红斑，早期曾先后被误诊为“湿疹”及 “银屑病”，因银屑病与 LE 在遗传机制上有重叠，故 LE 与银屑病可以并发［6］，亦有学者报道并发的病 例［7-8］，但是本例患者免疫学检查可见抗 Ｒo/SSA 阳 性，加之血常规检验结果可见白细胞下降，组织病理 检查结果均符合 SCLE 的诊断，可以明确诊断为 SCLE 的丘疹鳞屑型。患者按“银屑病”治疗效果不 佳，而使用硫酸羟氯喹片及小剂量激素治疗后，患者 白细胞上升至正常范围，血沉明显下降，皮损消退， 临床疗效满意，亦可以佐证该诊断。有学者认 为［9］，在 SCLE 患者中，SSA、SSB 均阳性者较单纯 SSA 阳性者的病情为轻，故认为 SSB 阳性是临床症 状较轻的标志，而单纯 SSA 阳性者病情相对较重， 且有可能发生肾脏损害。本例患者仅 SSA 阳性，加 之皮损表现为丘疹鳞屑型，预后方面，相对较环/多 环型则更趋于发展成为 SLE。但本例患者除了未进 行肾脏组织活检外，目前其他各项检验指标，均尚未 见内脏损害的征兆，应密切随访观察。

参考文献略。

原始出处：

张素敏，魏洁丽，张禁，易松柏等，亚急性皮肤型红斑狼疮误诊为寻常性银屑病 1 例并文献复习[J],中国皮肤性病学杂志，2020，34（2）。