熟记临床抢救策略，轻松应对流感危重症！

流行性感冒（简称流感）是病毒引起的一种急性呼吸道传染病，对于有慢性病[高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等]的老年人、孕妇等高危人群会造成较大的危害。世界卫生组织（WHO）估计每年全球有10亿例发病，其中（300～500）万例为重症病例，导致（29～65）万例流感相关呼吸道疾病死亡。因此，重症及危重症流感人群是流感诊治中的关键。

一、流感重症高危人群的识别

人群出现流感样症状后, 特定人群较易发展为重症病例, 应给予高度重视, 尽早进行流感病毒相关检测及其他必要检查。

1、妊娠期妇女。

2、伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病 (高血压除外) 、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制 (包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下) 及集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的被看护人员、19岁以下长期服用阿司匹林者。

3、肥胖者[体重指数 (body mass index, BMI) >30, BMI=体重 (kg) /身高 (m) ²]。

4、年龄<5岁的儿童 (年龄<2岁更易发生严重并发症) 。

5、年龄≥65岁的老年人。

二、流感重症病例的临床表现

主要有以下几个方面:

1、流感病毒性肺炎。

季节性甲型流感 (H1N1、H2N2和H3N2等) 所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者, 2009年甲型H1N1流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎, 部分发生难治性低氧血症。人禽流感引起的肺炎常可发展成急性肺损伤 (ALI)或急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) , 病死率高。

2、肺外表现。

(1) 心脏损害：心脏损伤不常见, 主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常, 而肌钙蛋白异常少见, 多可恢复。重症病例可出现心力衰竭。

(2) 神经系统损伤：包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱、急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病 (格林巴利综合征, Guillain-Barre syndrome) 。

(3) 肌炎和横纹肌溶解综合征：在流感中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭, 肌酸激酶升高。危重症患者可发展为多器官功能衰竭(MODS)和弥漫性血管内凝血等, 甚至死亡。

三、重症及危重症流感判断标准

(一)出现以下情况之一者为重症病例

1、持续高热>3天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛；2、呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀；3、反应迟钝、嗜睡、躁动等神志改变或惊厥；4、严重呕吐、腹泻,出现脱水表现；5、合并肺炎；6、原有基础疾病明显加重；7、需住院治疗的其他临床情况。

(二)出现以下情况之一者为危重病例

1、呼吸衰竭；2、急性坏死性脑病；3、休克；4、多器官功能不全；5、其他需进行监护治疗的严重临床情况。

四、重症及危重症流感患者的治疗

治疗原则：积极治疗原发病, 防治并发症, 并进行有效的器官功能支持。

抢救策略：

• 早期诊断，尽早给予抗流感病毒药物，并适当延长用药时间
• 呼吸系统以及其他系统支持治疗
• 合理使用抗菌素、抗真菌药物以及激素
• 注重危重症的对症治疗

（一）抗流感病毒治疗

重症或有重症流感高危因素的流感样病例,应当尽早给予经验性抗流感病毒治疗。发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。对于重症流感患者,抗病毒治疗疗程尚不明确,有条件的医院可根据核酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。

（二）呼吸系统以及其他系统支持治疗

低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表现,需要密切监护,及时给予相应的治疗,包括常规氧疗、鼻导管高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性低氧血症患者,可考虑使用体外膜肺氧合。出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。

（三）合理使用抗菌素、抗真菌药物以及激素

重症流感患者可合并细菌或真菌感染,需密切关注病情变化,积极留取标本送检病原学,及时、合理应用抗细菌或抗真菌药物。糖皮质激素治疗重症流感患者, 目前尚无循证医学依据。对感染性休克需要血管加压药治疗的患者可以考虑使用小剂量激素。在流感病毒感染的患者, 全身大剂量的激素会带来严重的副作用, 如继发感染和增加病毒的复制。因此, 仅在动力学不稳定时使用, 一般的剂量为氢化考的松200-300mg/d, 甲基泼尼松龙80-120 mg/d。儿童剂量:氢化可的松5-10 mg/kg·d静点;甲基泼尼松龙1-2 mg/kg·d静点。

（四）注重对症治疗

合并神经系统并发症时应当给予降颅压、镇静止惊等对症处理;急性坏死性脑病无特效治疗,可给予糖皮质激素和丙种球蛋白等治疗。在重症流感病例, 要重视营养支持, 注意预防和治疗胃肠功能衰竭。纠正内环境紊乱, 尤其是电解质的紊乱及代谢性酸中毒。

五、结语

对于高危人群极易发展为重症及危重症，极易造成死亡，因此对于流感的控制要以预防为主，防治结合，加强在人群中宣传流感知识，开展疫苗接种健康教育，流感流行季节减少人群聚集，公共场所注意加强防护，加大流感疫苗在易感人群中的普及接种。早期识别高危患者，尽早给予相应治疗避免疾病进展。

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