盘点：近期有关肺气肿相关研究进展

【1】JAMA：肺气肿的治疗：支气管内线圈治疗 vs 标准治疗（RENEW）

初步的临床试验表明，对肺气肿和严重肺过度充气患者，使用支气管内线圈压缩肺气肿肺组织，可以改善肺功能、运动耐量和症状。于是研究者进行了一项随机对照试验以确定支气管内线圈治疗的有效性和安全性。

该研究纳入了2012年12月至2015年11月，21个北美和5个欧洲站点的315名肺气肿和严重肺过度充气患者。患者被随机分为常规治疗（基于指南，包括肺康复治疗和支气管扩张剂；n = 157）和常规治疗+双侧线圈治疗 (涉及2个步骤，相隔4个月，支气管镜下对单一肺叶放置10-14卷；n = 158)。

结果显示，315名受试者（平均年龄64岁；女性52%）中90%完成了12个月的随访。线圈治疗与常规治疗组相比，12个月的6分钟步行距离中位数变化分别为10.3米和-7.6米，组间差异14.6米（Hodges-Lehmann 97.5% CI, 0.4米 to ∞; 单侧P = .02）。线圈治疗与常规治疗组分别有40.0%和26.9%的患者改善至少25米(OR, 1.8 [97.5% CI, 1.1 to ∞]; 未校正的组间差异, 11.8% [97.5% CI, 1.0% to ∞]; 单侧P = .01)。FEV1变化的组间差异中位数为7.0% (97.5% CI, 3.4% to ∞; 单侧P < .001)，圣乔治呼吸问卷评分改善的组间差异为−8.9分(97.5% CI, −∞ to −6.3; 单侧P < .001)，以上指标的结果均表明，线圈治疗组优于标准治疗组。

研究结果表明，对肺气肿和严重肺过度充气患者，与标准治疗相比，在该基础上，使用支气管内线圈治疗，可以适度改善患者运动耐量，目前临床改善尚不明确，不过线圈治疗会带来更多的主要并发症，所有还需要进一步的随访，评估线圈治疗对患者的长期影响。（文章详见--JAMA：肺气肿的治疗：支气管内线圈治疗 vs 标准治疗（RENEW））

【2】JAMA：肺减容线圈能有效地改善重度肺气肿患者的症状，但是短期成本较高

重度肺气肿的治疗方法十分有限。使用镍钛肺减容线圈的支气管镜介入治疗可诱导局部实质体积的减少并可恢复肺的弹性回缩。本研究旨在评估使用镍钛合金线圈治疗重度肺气肿的疗效、安全性、成本以及成本效益。

采用多中心优势随机对照试验比较线圈与常规护理的效果差异。研究地点选在在法国的10所大学医院。共纳入100名重度肺气肿患者，71名男性和29名女性（平均年龄为62岁），招募时间为2013年3月至10月，随访12个月（最后一次随访在2014年12月）。

结果发现，治疗6个月时，线圈治疗组18名（36%）患者以及在常规护理组的9名（18%）患者，6分钟步行试验至少可行走54米，组间差异为18%。线圈治疗组和常规护理组患者治疗6个月和12个月时，第一秒用力呼气量的平均差异分别为+ 0.09 L和0.08L，6分钟步行距离的平均差异均为＋21米，圣乔治呼吸问卷得分平均差异分别为−13.4点和−10.6点。在12个月治疗期间，线圈治疗组4名患者死亡，常规护理组3名患者死亡。两组之间每名患者每年的平均总成本差异为47908美元；增加的成本效益比为782598美元/质量调整生命年。

在此初步研究中的重度肺气肿患者随访6个月后，发现与常规治疗相比，使用镍钛合金线圈的支气管镜治疗可改善机体的运动性能，但是短期成本高。有必要行进一步的研究以评估使用镍钛合金线圈的支气管镜治疗的益处的持久性长期及其长期成本效益。（文章详见--JAMA：肺减容线圈能有效地改善重度肺气肿患者的症状，但是短期成本较高）

【3】NEJM：支气管内瓣膜治疗可显著改善无叶间侧支通气的肺气肿

通过使用单向瓣膜植入的经支气管镜肺减容术是重度肺气肿患者的潜在治疗方法。迄今为止，好处一直不大，但都被期望在叶间侧支通气患者中比那些有侧支通气的患者的效果大得多。

研究人员随机分配重度肺气肿和确诊无侧支通气患者接受支气管镜支气管内瓣膜治疗（EBV组）或持续的标准治疗（对照组）。主要成果是从基线到6个月时的1秒用力呼气量（FEV1）的变化，用力肺活量（FVC），以及6分钟步行距离。

84例被招募进来，其中16名被排除，因为他们有侧支通气（13例），或者因为叶段是无法进入支气管内瓣膜（3例）。其余68例患者（平均[±SD]年龄，59±9岁；46名女性）被随机分配到EBV组（34例）和对照组（34例）。在基线时，FEV1和FVC分别为预测值的29±7％和77±18％，且6分钟步行距离为374±86米。意向治疗分析显示，EBV组比对照组从基线到6个月有显著更大的改善：EBV组增加的FEV1比对照组多140ml（95％置信区间[Cl]，55至225），增加的FVC多347ml（95％Cl，107至588），并且6分钟步行距离增加了74米（95％Cl，47至100）（所有比较P<0.01）。到6个月时，EBV组发生23例严重不良事件，对照组发生5例（P<0.001）。EBV组中一名患者死亡。本组中严重的不良事件包括气胸（18％的患者），要求瓣膜置换术（12％）或拆除（15％）的事件。

支气管内瓣膜治疗能够显著改善有严重的肺气肿但没有叶间侧支通气的患者的肺功能和运动能力。（文章详见--NEJM：支气管内瓣膜治疗可显著改善无叶间侧支通气的肺气肿）

【4】Lancet：肺气肿后严重的α1抗胰蛋白酶缺乏患者应考虑强化治疗

α1蛋白酶抑制剂（A1PI）强化治疗α1抗胰蛋白酶缺乏症的疗效尚未通过随机、安慰剂对照试验得到证实。和肺活量测定相比，CT-测量在α1抗胰蛋白酶缺乏肺气肿疾病进展的肺密度时灵敏度更大，因此，该研究的目的是应用此措施评估强化治疗的功效。

结果：在2006年3月1日和2010年11月3日之间，研究人员随机分配93例（52％）患者接受A1PI治疗，87例（48％）患者接受安慰剂，最终安慰剂组有85例纳入分析，A1PI组92例纳入分析。TLC和FRC联合后肺密度年损失率没有组间差异（每年A1PI -1.50g /L[SE 0.22]；安慰剂每年-2.12克/L[0.24]；差异为每年0.62克/L [95％Cl -0.02到1.26]，p值=0.06）。然而，在TLC单独治疗时肺密度年损失率A1PI组患者（每年-1.45克/L.[SE 0.23]）显著少于安慰剂组（-2·22克/L每年[0·25]；差异为每年0.74克/ L[95％Cl 0.06-1.42]，p=0.03），但FRC单独治疗并没有发生这种情况（A1PI每年-1.54克/升[0.24]；安慰剂组每年-2.02克/升[0.26]；差异为每年0.48克/L[-0.22到1.18]，P=0.18）。治疗后出现的不良事件两组相似，1298在A1PI组发生92例（99％）患者在，1068在安慰剂组发生86例（99％）。71治疗严重不良事件A1PI组出现25例（27％）患者，58发生在安慰剂组27例（31％）。1种治疗后出现的不良事件，导致从A1PI组中撤出一个患者（1％），10种不良事件发生在安慰剂组4例患者身上（5％）。一例死亡发生在A1PI组（呼吸衰竭），三例发生在安慰剂组（败血症，肺炎，和转移性乳腺癌）。

结论：单独使用TLC时使用CT测量肺密度的测量提供的证据表明，纯化的A1PI强化治疗减慢了肺气肿的进展，这一发现不能由FRC单独使用时肺密度测量或由两个测量相结合得到证实。这些发现应促进了面对肺气肿严重的继发α1抗胰蛋白酶缺乏患者，应及时考虑强化治疗。（文章详见--Lancet：肺气肿后严重的α1抗胰蛋白酶缺乏患者应考虑强化治疗）

【5】EJCS：肺气肿是Ⅰ期肺癌术后复发的危险因素

吸烟所致的肺癌由慢性炎症刺激诱导基因组改变的聚集而具有侵袭性的生物学特征，这种慢性炎症刺激会影响气道上皮细胞。此外，慢性阻塞性肺疾病（COPD）是导致肺癌最强的危险因子；这可能是因为COPD的患者对吸烟引起的上皮损伤比不吸烟患者具有更高的易感性。然而，合并COPD与不合并COPD的肺癌患者之间的临床侵袭性没有明显的差别。

为了明确肺气肿对Ⅰ期接受肺切除的原发性肺癌患者预后的影响和明确气肿型和非气肿型肺癌的临床病理特征及术后复发率的差别，日本山口大学的Kazuhiro Ueda教授等对此进行了研究，发现气肿型和非气肿型Ⅰ期肺癌具有相同的临床病理特征和不同的术后复发率。文章最近发表在EUR J CARDIO-THORAC上。

文章回顾性分析了前瞻性数据库中212例临床诊断为Ⅰ期接受肺切除的原发性肺癌患者。通过定量CT为手段鉴别气肿肺。原发肿瘤的生物学特征除了常规的特征因素外还根据高分辨CT是否出现毛玻璃成分及18F-FDG PET显像中最大标准化摄取值（SUVmax）而诊断。（文章详见--EJCS：肺气肿是Ⅰ期肺癌术后复发的危险因素）

【6】Thorax：科学家发现吸烟导致肺气肿的致病机制

据此前的研究，烟草中的有害物质能够激活分解蛋白质的酶的作用，导致肺泡细胞坏死，引发肺气肿，但这种酶是如何发挥作用的一直没有弄清。

现在，来自日本近畿大学和广岛大学的研究人员发现了吸烟导致肺气肿的详细发病机制，这将有助于开发出治疗肺气肿的药物。 

在这项研究中，研究小组，对癌症手术中摘除的有肺气肿的肺组织和健康肺组织进行比较，结果发现，在肺气肿患者的肺泡上皮细胞中，发挥细胞间“粘合剂”作用的蛋白质，会被烟草中有害物质激活的分解酶所切断，被切断的蛋白质碎片进入细胞内的线粒体并不断蓄积，从而导致肺细胞坏死。

研究小组计划今后进行动物实验，以确认遏制肺泡上皮细胞坏死是否可以预防肺气肿发病。伊藤彰彦说，如果利用药物阻止分解酶发挥作用和蛋白质碎片积累，应该能够阻止肺气肿的发展，此次研究结果将促进新药物开发。这一成果的论文已经刊登在新一期英国医学杂志《胸腔》（Thorax）网络版上。（文章详见--Thorax：科学家发现吸烟导致肺气肿的致病机制）