病例分享：太重要了！查出肺结节不做到这点，病情怎么被耽误都不知道

前言：现在查出肺结节的人太多了，但之后如何随访，以及该采用何种方式随访，以及要不要做增强CT、PET-CT或肺癌七项等化验却不同医生主张不一致，患者也无所适从。更为关键的是居然有些结友CT体检查出肺结节，居然后续随访再体检用胸片！这太可怕了！胸片检查未见异常，这可能会让患者放松警惕，从而延误病情，导致不可预知的严重后果。今天分享的这个病例，结友在2022年时是查胸部CT的，已经提示右肺中叶磨玻璃结节，而且接受2厘米大，到了2023年体检时是胸片，结果没有异常，还好到了2024年再体检时又改胸部CT了，结果发现病灶较2022年增大！术后病理浸润性腺癌！还运气的是病理仍是贴壁为主型，预后应该还可以。

简要病史：

主  诉：CT发现右肺中叶结节2年余。

现病史：患者2年余前体检行胸部CT平扫提示右肺中叶结节，当时无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无呼吸困难等不适，长期随访复查。2月余前至某区中医院行胸部CT平扫提示右肺中叶部分实性结节，较前2022-11-02稍增大，建议进一步检查。左肺下叶小结节，建议随访。两肺少量纤维增殖灶动脉硬化，心包少许积液。两侧胸膜增厚。附见：肝脏囊肿考虑。患者未进一步检查。20余天前至杭州市肿瘤医院复查，行PET-CT提示：1、①右肺中叶混杂密度结节，葡萄糖代谢未见增高，考虑恶性病变；②纵隔及两侧肺门多发淋巴结，部分葡萄糖代谢增高，其中右肺门区、4R区淋巴结需警惕转移可能，建议随访动态评估；2、老年脑改变；两侧侧脑室旁散在腔隙灶，请结合MRI；筛窦、左侧上颌窦炎；3、右肺中叶微小结节影，两肺散在索条影，考虑纤维增殖灶，建议随访；心包少量积液；部分主动脉及冠脉钙化；4、肝囊肿；副脾；右肾双肾盂畸形伴旋转不良；部分肠道葡萄糖代谢增高，考虑生理性摄取或炎症；5、部分椎体退行性变；左侧胸锁乳突肌葡萄糖代谢增高，考虑生理性摄取或炎症。纵隔CT增强右肺中叶部分实性结节，肿瘤性病变不除外，建议先系统抗炎后肺结节CT靶重建+结构化报告；纵隔内稍大淋巴结。左肺下叶、右肺中叶微小结节，建议年度复查。两肺少许纤维化灶。心影稍大。附见：肝脏囊性灶。今患者为进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“右肺中叶结节”收入院。 

影像展示与分析：

先看2022年11月体检时的影像与报告：

右中叶磨玻璃结节，虽然边缘似乎不太清，但整体轮廓还是比较清楚的。表现也不光滑，其实当时就要高度怀疑恶性。可考虑适当抗炎治疗后过4-6个月复查，若无吸收好转，则大概率就是肺癌。

当时报告提示长径达19毫米的磨玻璃结节，建议随访。

再看2023年8月体检时复查的影像与报告，可惜这一年查的是胸片：

胸片未见显著异常，若知道中叶有病灶，回头去看，似乎局部密度略有增高的。

报告提示胸正位片未见明显异常。

再看2024年8月体检时的影像，这次又做了CT：

病灶与2022年时同一处，而且密度有增高，已经有部分是实性成分了，表面也有毛刺，整体轮廓与边界都清楚，是较为典型的恶性磨玻璃结节，而且基本上是浸润性腺癌了。

报告提示部分实性结节，长径约24毫米，较2022年11月时稍增大，建议进一步检查。

再来看连续层面的影像：

病灶出现，磨玻璃密度，轮廓较清，伴有小血管进入。

密度不太纯，有血管走向病灶，整体轮廓清。

部分边缘有毛刺，见血管进入病灶，轮廓与瘤肺边界清。

病灶内部有多支血管穿行，边缘毛糙，整体轮廓较清。

邻近细支气管扩张的样子，血管贴边增粗，灶内血管走行。

部分边缘毛刺、整体轮廓清楚、血管紧贴病灶且两者之间间隙消失，灶内密度紊乱，瘤肺边界清楚。

实性成分明显，轮廓清。

实性占比并不低，只是不是很致密而已。边缘细毛刺，显毛糙。

表面毛糙，轮廓清楚，密度不均。

病灶边缘区也不是很淡密度。

影像判断：

这是非常典型的以混合磨玻璃为表现的早期肺癌的影像表现，此灶好在仍是磨玻璃成分较明显，对比2年前进展有，但不是太厉害。病理大概仍是贴壁为主，含部分腺泡型可能性较大，如果有高危的微乳头或实体成分，那还真的可能被耽误了。所以目前已经存在转移的概率相对较小。当然手术是不能再等了，得尽早做。

PET-CT检查结果：

结友在内科予以完善了PET检查，结果如下：

报告说中叶混杂密度结节，葡萄糖代谢未见增高，（但）仍考虑恶性病变；纵隔及两肺门多发淋巴结，部分葡萄糖代谢增高，其中右肺门区、4R区淋巴结需警惕转移可能。

临床考虑：

检查发现2年了，只是稍有进展的磨玻璃肺癌，主病灶本身代谢没有增高，说明活性并不高，这样的病灶已经有肺门与纵隔淋巴结转移的概率相对来说并不大。因为淋巴结代谢增高的，可以是反应性增生或慢性炎，甚至是淋巴结结核或肉芽肿也是会的。是否考虑转移要与原发病灶的恶性程度、随访进展情况相结合考虑。所以我们认为淋巴结转移的可能性低，当然换个角度看，PET所示的肿大淋巴结代谢有所增高的，也是手术可以取到的，退一步讲，真是转移也是3A期可手术的类别里。所以经过与患方沟通并多学科讨论后仍决定予以手术治疗。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术，手术顺利，术后恢复非常好。

病灶切面灰白，略黑，肉眼看也是像恶性的。

病理示：浸润性腺癌，腺泡型20%，贴壁型80%，高分化，切缘阴性，未累及胸膜，淋巴结未见转移。

感悟：

查出肺结节，一定要记牢随访复查要做薄层CT，不能做胸片复查。像今天分享的这位结友CT已经示约厘米的磨玻璃结节，不可间隔长达1年再复查，更不可复查时选用胸片。这是要出事情的！还好运气好，是磨玻璃密度的病灶，而且没有高危亚型，若含少许微乳头或实体型成分，隔了2年那真不好说预后会不会差很多。记牢以下几点：1、查出肺结节，实性的即使5毫米或以下，最后也要半年进复查一次薄层CT看有没有变化进展或吸收好转，因实性的一旦恶性，风险明显高于磨玻璃结节；2、肺结节的随访首选是薄层CT平扫，特别对于磨玻璃结节或微小实性结节，增强或PET-CT指南其实也并不推荐的，因为价值有限。个人经验是需要观察细节影像信息时，杭州市肿瘤医院的靶重建非常好，这在我的病例分析中多有非薄层平扫、薄层平扫以及靶重建的对比分析；3、胸片或磁共振不建议用于肺结节筛查；4、肿瘤指标、肺癌七项或其他备注检测对于磨玻璃密度肺癌的价值有限，科研入组可以，临床效用个人觉得不大。