大脑纵裂和小脑幕高密度，您还诊断为蛛网膜下腔出血吗？

大脑镰和小脑幕硬膜下血肿为较特殊部位硬膜下血肿，临床少见，认识不足，易误诊为蛛网膜下腔出血、大脑镰钙化等，国内报道甚少。本文通过介绍蛛网膜、硬脑膜、大脑镰及小脑幕等解剖结构，结合相关影像学资料，以提高对这类特殊部位硬膜下血肿的诊断和鉴别诊断。

一、首先，我们先来了解一下什么是蛛网膜下腔出血

1. 1蛛网膜下腔出血

2. （1）颅骨与脑间有三层膜，由外向内为硬（脑）膜、蛛网膜和软（脑）膜，三层膜合称脑膜，如下图所示：

图1[1]脑的断面图

（2）蛛网膜下腔是蛛网膜与软脑膜之间的解剖结构，蛛网膜下腔出血（SAH）是指各种原因引起软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔（原发性）或脑实质内的血管破裂出血，血液穿破脑室、实质，流入蛛网膜下腔（继发性）。其头颅CT直接征象为脑沟、脑池密度增高，量大时出现铸型，间接征象脑室内出血等。

图2a-c 常见蛛网膜下腔出血部位

（图2a[2]；图2b 作者提供；图2c[3]）

备注：图2c中“鞍上池”：在垂体窝上方，位于两侧颅中窝之间，前界为颞叶直回，侧方为颞叶海马，呈五角星形或六角形形。其前角连于纵裂池，量外侧角连于外侧裂池，两后外侧角延续于环池，第六个角位于后缘中间，是脚间池。鞍上池边缘为大脑动脉环，池内前部常可见“Y”字型视交叉。

（3）了解了什么是蛛网膜下腔出血，再看一个典型的大脑镰前部蛛网膜下腔出血：

图3 大脑镰前部蛛网膜下腔出血（图源 作者提供）

典型的大脑镰前部蛛网膜下腔出血，血肿边缘毛糙（红箭头）且抵达第三脑室前缘（黄箭头），这是与硬膜下血肿的重要鉴别点。

二、其次，我们来看下大脑纵裂和小脑幕高密度还见于哪些疾病

1硬膜下血肿

（1）硬脑膜伸入大脑纵裂形成大脑镰，伸入大脑半球与小脑间形成小脑幕，相应部位及形成大脑镰硬膜下间隙及小脑幕硬膜下间隙：

图4[4] 脑的被膜

（2）颅内出血血液积聚在大脑凸面的硬膜下间隙，形成常见的颅骨内板下新月形硬膜下血肿：

图5[5]头部CT示颅板下局限性凸透镜样高密度影，内缘清楚

如出血积聚于大脑镰及小脑幕等特殊部位，即形成较少见的大脑镰或小脑幕硬膜下血肿：

图6a、6b

图6a[6] 大脑镰硬膜下血肿：中线右侧一粗绳索状告密度影，CT值约为68HU，近中线侧平直，外侧呈浅波浪状，其对应脑回受压远离中线，脑沟及纵裂池模糊或消失；

图6b[7] 小脑幕硬膜下血肿：右侧小脑幕扇形高密度影

1. 2肥厚性硬脑膜炎

图7 头部CT示大脑后纵裂、小脑幕高密度影，以右侧小脑幕为著（图源 作者提供）

图8 头部核磁增强扫描示双侧小脑幕、右侧颞叶深部硬脑膜及双侧枕部大脑镰增粗并异常强化，冠状位可见“奔驰征” （图源 作者提供）

63岁男性，因头痛、痫样发作就诊，完善头部影像学检查如上，结合其他相关辅助检查，最终确诊为“肥厚性硬脑膜炎”。肥厚性硬脑膜炎最常累及小脑幕，其次为大脑镰，增强核磁上典型表现为硬脑膜弥漫、均匀的强化；当患者大脑镰及小脑幕均有强化时，由于在冠状位上形似奔驰车标记，故称之为“奔驰征”。 

1. 3 钙化

图9[8] 头部CT示大脑镰钙化

图10 头部CT示右侧小脑幕及左侧额部高密度结节，符合钙化灶或脑膜瘤钙化（图源 作者提供）

脑膜瘤多表现为均匀高密度，边界清楚，且与颅骨、大脑镰或小脑幕相连，增强扫描有明显均匀增强效应。

总之，急性大脑镰或小脑幕硬膜下血肿为一类较特殊的硬膜下血肿，临床较少见，当与其他疾病特别是蛛网膜下腔出血鉴别困难时，还可进一步行头MRI冠状或矢状位检查，利用其高分辨及多层面成像功能，通过所显示血肿部位、形态及与周围关系，进一步明确诊断，为临床制定治疗方案及判断预后提供更准确信息。