《JAMA Network Open》：罕见病VEXAS综合征的非缺血性心脏表现

VEXAS 综合征（Vacuoles, E1 enzyme, X-linked, Autoinflammatory, Somatic）是一种由UBA1基因在造血祖细胞中的体细胞变异引起的疾病。该病的特点是发热及系统性表现，如皮肤、肺部、眼部和肌肉骨骼问题，并伴有约6%的患者出现血栓形成和心肌梗死。非缺血性心脏表现，例如心包炎或心肌炎，在4%到33%的病例中被报告过，但之前没有专门针对VEXAS综合征中心脏受累的研究。

国外研究团队进行了一项2020年11月1日至2024年6月30日的法国多中心回顾性研究，旨在描述具有已确认致病性UBA1变异的VEXAS综合征患者的非缺血性心脏表现的临床特征、实验室检查结果、影像学特点、治疗和结局。排除了患有心肌梗死或心绞痛的患者。

在299名VEXAS综合征患者中，8名（2.7%）表现出心脏症状。5名（1.7%）有非缺血性心脏事件的患者被纳入分析；其余3名因缺血性心脏表现而被排除在外。所有5名患者均为男性（中位年龄为65岁）。识别出的UBA1变异包括p.Met41Thr、p.Met41Leu和c.118-1G>C。从最初VEXAS症状到心脏受累的中位间隔时间为2.3年。

患者1：经历两次心脏事件——心包炎和心肌炎，分别用阿司匹林和IL-1抑制剂阿那白滞素成功治疗。这些心脏表现发生在疾病发作期间，伴随发热和皮肤病变。

患者2：出现急性心力衰竭和心律失常，同时伴有VEXAS综合征的其他临床表现（如皮肤病变、软骨炎），通过心力衰竭治疗、抗心律失常药物以及托珠单抗和糖皮质激素稳定其他症状。他在接受肾癌手术麻醉诱导时因心脏骤停去世。

患者3：左心室急性衰竭、心肌炎和多次心肌梗死，对治疗无反应，最终因肠缺血、腹膜炎和出血死亡。

患者4：急性心力衰竭、肺动脉高压和三度房室传导阻滞，采用起搏器植入和甲泼尼龙治疗。他因急性呼吸衰竭去世。

患者5：确诊为心脏炎症性淀粉样变性。经肾脏活检确认AA淀粉样变性，心脏磁共振成像符合心脏AA淀粉样变性的诊断。患者使用阿那白滞素治疗后，心脏和VEXAS综合征的症状均稳定。目前仍存活，每周透析三次。

非缺血性心脏受累在VEXAS综合征中较为罕见，主要诊断为炎症性疾病，如心包炎、心肌炎和心脏血管病。研究表明这些心脏表现直接与VEXAS综合征相关的全身性炎症有关。阿那白滞素成功治疗一例心肌炎进一步支持了这种联系。然而，确切机制尚不清楚，假设认为携带UBA1变异的髓系细胞浸润或小血管血管炎可能是原因。由于回顾性设计，无法对所有患者的心脏受累情况进行标准化评估。排除心肌梗死和心绞痛患者可能遗漏了一些与VEXAS综合征直接相关的冠状动脉血管炎病例。

非缺血性心脏表现虽然少见，但在疾病发作期间确实发生，此外还有更常见的心肌梗死。控制VEXAS综合征的炎症对于预防心脏受累和避免并发症如炎症性淀粉样变性至关重要。本系列的高死亡率突显了疾病的严重性。需要进一步的研究，包括扩展的心脏磁共振成像和心脏活检，以更好地理解VEXAS综合征中心脏受累的机制。

VEXAS综合征是一种复杂的疾病，其心脏表现的多样性增加了诊疗的复杂性。炎症似乎是心脏并发症的主要驱动因素，这提示了免疫调节治疗的重要性。未来的研究应该探索如何更好地预测哪些患者会发展为心脏并发症，以及早期干预是否可以改善预后。考虑到该病的罕见性和复杂性，国际合作和大型队列研究将有助于积累更多的证据来指导临床实践。此外，随着对该病认识的加深和技术的进步，个性化医疗策略可能会为VEXAS综合征患者提供更好的治疗选择。

参考文献：

Marie, Robert,Alexis, Mathian,Valentin, Lacombe et al. Nonischemic Cardiac Manifestations in VEXAS Syndrome.[J] .JAMA Netw Open, 2024, 7: 0.