一文盘点！左束支起搏的方方面面

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本期话题：左束支区域起搏的应用进展

传导系统起搏（CSP）是近年来心脏起搏领域的热点异议题，可通过希氏束-浦肯野系统（希浦系统）来实现，分为希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP）。

LBBP指经静脉途径将导线从右室间隔面深拧穿间隔至左室间隔内膜下的左束支区域，起搏夺获左束支，包括左束支主干或其近端分支，从而实现左室快速除极。LBBP被定义为左束支近段或其分支的夺获，通常伴有左室间隔部的心肌夺获。

LBBP在近几年被广泛应用，并且越来越多的临床实践证明其具有可行性及有效性。

操作要点

LBBP应用的是3830电极，在进行旋拧前首先需要定位希氏束，以希氏束电位远端以下1～1.5 cm处为LBBP电极向间隔内旋拧的起点，垂直室间隔进行旋拧。

电极在室间隔中的深度可以通过监测QRS波的形态，经鞘造影来实现。随着电极头端螺旋向间隔内深拧，在单极起搏的图形中V1导联终末部分出现R波。高低电压输出起搏用以明确左束支的夺获。

LBBP的特征

LBBP通常伴有间隔心肌的夺获且夺获阈值低（<1.0 V/0.4 ms）。虽然左右心室之间并不同步，但LBBP保证了最重要的左室电机械同步性。希浦系统与心室肌相比传导速度快，一旦左束支夺获，体表及腔内心电图均会出现一个突然的改变。

确定左束支夺获最常用的参数为V5-V6导联的左室达峰时间（Stim-LVAT），特征性的QRS波形态（V1 R波、V5～V6 S波），选择性起搏时起搏信号和QRS波之间的等电位线。通过调整起搏器的房室间期（AVD），LBBP可融合沿自身右束支传导系统的自身下传，获得基本正常的QRS波。

LBBP的临床应用

预防心室不同步导致或加重的心衰

LBBP在临床中用于预防起搏诱发心室不同步导致或加重的心力衰竭（心衰），包括以下3种情况：

• 预计起搏依赖的房室传导阻滞患者直接行LBBP（主动起搏）；

• 心房颤动（房颤）患者房室结消融后，为预防心脏停搏行LBBP（被动起搏）；

• 起搏后发生心衰，起搏依赖患者，改变原起搏位点为LBBP。

笔者所在课题组回顾性分析了2018年至2021年在首都医科大学附属北京友谊医院内接受起搏器治疗的32例房室传导阻滞患者，该32例患者术前左室射血分数均>50%，且除外了瓣膜病、心肌病、心梗等影响心脏功能的疾病。

其中16例接受了左束支区域起搏治疗（左束支区域起搏组），16例接受了传统右室起搏治疗（右室起搏组），所有患者在随访过程中心室起搏比例均>70%。

研究人员记录并分析了所有患者的心电图特征、起搏参数、起搏电极位置以及手术并发症。

术后3个月，应用超声心动图分析左右室收缩同步性，应用二维应变方法分析左室室内收缩运动的机械同步性。

研究结果

右室起搏组患者的起搏心电图呈左束支阻滞形态；左束支区域起搏组的患者QRS波形态为右束支阻滞形态，QRS波的时限较右室起搏组患者显著缩短[（109.38±12.89）ms对（149.38±19.40）ms，P<0.001]。

对于左室18节段收缩应变达峰时间最长差值、左室18节段收缩应变达峰时间标准差，左束支起搏组显著低于右室起搏组，表明左束支区域起搏组左室室内机械收缩同步性优于右室起搏组（见图1）。

▲图1  1例二度房室传导阻滞（2：1）患者左束支区域起搏术后心电图和超声心动图

A为高电压5 V（单极和双极）及低电压0.5 V（单极和双极）输出后12导联心电图：高低电压下QRS波形态不变，时限为105 ms，V6导联达峰时间短而恒定为70 ms，表明该例患者为选择性左束支起搏；

B显示超声心动图确认电极位置位于室间隔中段；

C显示局部放大确认电极植入深度为1.1 cm，电极头端已到达室间隔左室面；

D显示左室基底段及中段18节段心肌收缩应变达峰时间标准差SD为9.72 ms，左室18个节段应变达峰最大时间差为85 ms；

E为术后超声心动图，左右心室射血前时间差=左心室射血前时间-右心室射血前时间=110 ms -120 ms=-10ms，表明该患者左束支区域起搏状态下，左右心室之间及左室内收缩同步性良好。

纠正心衰患者的心室不同步

慢性心衰为多种原因导致心排血量下降的综合征。其中部分重度心功能衰竭的患者合并室内传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞（CLBBB）。

左室内及左右室间的不同步致使左室不能形成合力射血，导致每搏输出量下降，加重了心功能衰竭。另外，对于部分患者，CLBBB本身就会导致正常心脏发生心衰。

LBBP可以通过左束支起搏治疗和预防左室内不同步诱发和加重的心功能衰竭。LBBP可纠正左束支传导阻滞，达到心脏再同步化的目的，其用于心脏再同步化治疗包括以下3种情况：

• LBBP单独用于心脏再同步化治疗；

• LBBP联合左室起搏共同用于心脏再同步化治疗（Hot-CRT或Lot-CRT）；

• 希浦系统用于左室电极植入失败或CRT无反应的患者。

笔者所在中心曾为数例心衰合并CLBBB的患者进行左束支区域起搏治疗，术后患者心电图QRS波时限显著缩短（见图2），左室射血分数恢复正常，心功能显著改善。

▲图2  1例非缺血性心功能衰竭合并CLBBB患者的左束支区域起搏术后心电图，患者术后心电图QRS波时限显著缩短，与正常经希浦系统传导的QRS波形态接近

近期一项研究报道了40例非缺血性心肌病合并CLBBB的患者，其中20例患者接受左束支起搏再同步化治疗，20例患者接受双室起搏再同步化治疗。

随访6个月后分析显示，左束支起搏再同步化治疗组的患者较双室起搏再同步化治疗组的患者左室射血分数改善更为显著（两组间平均差异为5.6%；95%CI：0.3-10.9；P=0.039），左室舒张末容积缩小更为显著（两组间平均差别为-24.97 ml；95%CI：-49.58至-0.36 ml），N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平改善更为显著（-1071.8 pg/ml；95%CI：-2099.4至-44.20 pg/ml）。

小  结

LBBP的临床应用时间短，尽管有效的临床证据正在迅速积累，但尚未被纳入欧美国家指南。此外，虽然LBBP在房室传导阻滞高比例心室起搏及心衰合并左束支阻滞再同步化治疗等领域的应用均已有一些临床研究证据，结果也大多是正向的，但是这些临床证据并非大规模的随机临床研究。

总体而言，LBBP在未来的起搏治疗领域具有非常广阔的应用前景，但需要更多的临床实践及证据支持。