一例由冷凝集造成的血型误判

前 言

ABO及RH血型系统在整个医疗体系中占据着非常重要的地位，它们不仅是保障临床输血安全的首要前提，同时在皮肤、肾移植等器官移植的时候选择血型相符的供体、不孕症和新生儿溶血症病因的分析及亲子鉴定等方面发挥着重要的作用， 因此很多医院已将ABO血型系统及RhD抗原的鉴定列为患者入院首查项目。

然而人体是一个非常复杂的系统，多种生理及病理因素可以干扰血型系统的鉴定，同时在多重因素的影响下血型也可发生暂时或永久性的改变。在日常工作中要求我们工作人员要提高警惕，多方验证，以保证为患者提供准确无误的结果。

案例经过

一天晚上血液科送来一个患者血样，说明情况危急，急需输血治疗。由于我院实行的是初次入院的患者先进行血型鉴定，等出具血型鉴定结果临床医生再开具输血申请单。了解了患者情况后便紧急对患者血样进行离心并用血型鉴定卡进行正反定型，为了给患者节省点时间想着玻片法比较快就同时做了玻片法正反定型。在加了相应试剂后静置两分钟左右混匀镜检，结果如图1-3所示

图1 玻片法正定型抗-A孔

图2 玻片法正定型抗-B孔

图3 玻片法正定型抗-D孔

当时看到这样的结果心里有点奇怪，患者反定型显示为B型RHD阳性，正定型猛一看和反定型也相符，只是抗-D孔患者红细胞的凝集程度很弱，并不像正常的RHD阳性患者会出现的大的细胞凝集团块。心里想着患者为血液科病人，有可能会出现抗原减弱现象，同时患者还可能为弱D或者部分D，这边正纠结着离心机里的卡片也好了，拿出来一看竟然是B型RHD阴性！结果如图4所示。

图4 卡式法血型正反定型结果

一种方法我自认为“RHD阳性”，一种方法为RHD阴性，我选择了相信玻片法结果，毕竟科室以前也出现过因某一个血型卡质量不合格造成RHD阳性做出来结果为阴性的情况。拿出另一个血型卡进行复核，内心笃定复核后会出现和玻片法一致的结果，可是如图5所示，卡式法复核后血型仍然为B型RHD阴性。

图5 复核后血型正反定型结果

到这里我不得不重新审视自己做出的结果及对结果的预判，两次卡式法结果均显示患者为B型RHD阴性，而两次结果均出现错误的概率非常低，那也就是说玻片法所呈现的有可能是错误结果。换了新试剂再一次进行玻片法血型鉴定，为了验证“弱D”这一设想，在加了患者红细胞悬液及相应试剂后将玻片放置了5分钟以上才开始进行显微镜镜检，这次竟然有了不同的发现，除了抗-D孔细胞仍然会出现小的细胞团块外，抗-A孔细胞也开始出现了弱凝集，结果如图6所示。

图6 静置五分钟以上正定型抗-A孔细胞凝集情况

血型正反定型不一致，正定型出现了不该出现的凝集，那有哪些原因会导致出现这样的现象呢？如技术或试剂问题、标本被污染、患者红细胞或血浆的问题。试剂新换，操作无误，患者血样是刚采集的，不存在血标本被细菌污染引起的假阳性，那就从患者自身血样查找原因吧。若是患者红细胞表面存在致敏抗体是会导致红细胞出现凝集，然而卡式法结果并无异样，所以这一说法不成立。

患者若是血清里存在不规则抗体也只是影响反定型，不会干扰正定型结果，所以这一设想也不成立。若是患者血浆成分异常，含有大量的纤维蛋白原或球蛋白等能引起红细胞发生缗钱状聚集，可滴加1-2滴生理盐水消除非特异性凝集，患者为刚入院患者，其它检查结果尚未报告，就先用盐水法做了正定型，结果和上述情况相似，没有太大改观。

想到造成正反定型不一致的原因还有冷凝集的影响，在低于37℃时冷凝集素可使血细胞出现可逆性聚集。为了验证这一设想，用试管法做了正反定型，并将试管放在37℃恒温水箱温育20分钟，拿出后观察外观无异样，结果如图7所示。

图7 试管法正定型温育后外观

快速涂片镜检，正反定型一致，为B型RHD阴性，正定型中抗-A及抗-D孔细胞出现的弱凝集消失，结果如图8-10所示。至此可以判定患者血型为B型RHD阴性，玻片法抗-D孔出现弱凝集为患者体内的冷凝集素所致。

图8 温育后正定型抗-A孔镜检结果

图9 温育后正定型抗-B孔镜检结果

图10 温育后正定型抗-D孔镜检结果

案例分析

本案例是一例由低效价冷凝集素引起玻片法血型正定型误判的现象，而且这次的误判情况非常特殊，误将RHD阴性判断为阳性。人类红细胞Rh血型系统发现于20世纪40年代，在临床输血医学上的重要性仅次于ABO血型系统，同时也是人类29个血型系统中最复杂最具有多态性的一个系统[1]。

若患者Rh血型系统中D抗原缺失则称为RhD阴性血，俗称“熊猫血”。D抗原具有较强的免疫原性，有研究显示大约80%的RhD阴性血患者在接受大约1U的RhD阳性红细胞刺激后会产生抗-D抗体[2]。

RhD阴性血来源稀少，不可能满足随要随到，只有在出血危及患者生命而又无血源的情况下才考虑给RhD阴性患者输注RhD阳性血液。本案例中的患者为血液科病人，需反复输血，如若血型误判为RhD阳性并进行输注相应血液制品，其体内易产生抗-D抗体，当再次输入RhD阳性血液时，则会发生严重的溶血反应，危及病人生命。

本案例被误判的另一个原因为冷凝集素引起的弱凝集被误认为是弱D的血清格局。有部分个体的D抗原表达较正常减弱，称之为弱D，属于D变异型[3]。弱D型、部分D型、Del型统称为D变异型。弱D曾用名为Du，其表面的D抗原数量减少或抗原数量正常但缺失部分抗原表位或决定簇[4]。弱D型通常在盐水介质中不凝集，需要通过间接抗人球蛋白试验才能决定D抗原的状态。

与正常D抗原相比，DEL表型的抗原表位正常，但分子数量明显下降[4]。弱D型、部分D型、Del型在初筛时一般为阴性，如果不进一步用间接抗人球蛋白试验及吸收放散试验会造成漏检。由于D变异型仍具有抗原性及免疫原性[5]，应作为RhD阳性血用于临床，如果将该类型供血输给RhD阴性的受血者，受血者体内可能会发生免疫反应，产生抗-D抗体[6]，当再次输入RhD阳性血液时会发生严重的溶血反应。而对于D变异型受血者，应视为RhD阴性看待，给予RhD阴性血液制品进行输注。

血型鉴定出现弱凝集，要从多方面寻找原因。首先要排除人为及外界原因造成的假凝集，如未按照标准操作规程操作或工作人员经验不足，错判结果。其次还要考虑是否为患者生理或者病理因素引起的假凝集，如非血型抗原、抗体间反应引起的假凝集、细菌污染造成的红细胞凝聚成团、血浆蛋白紊乱或由于血液黏稠度增高引起红细胞缗钱状排列等。当血型鉴定过程中出现了不该出现的凝集时我们首先要考虑到冷凝集的存在，可以用37℃的生理盐水洗涤红细胞或者进行温育，在排除了冷凝集的影响后在查找其它方面的原因。

案例总结

正确鉴定患者血型是输血前最重要的一项检测，血型鉴定错误会导致严重的溶血性输血反应甚至导致患者死亡。当我们拿到患者的血样时，一定要秉着认真负责的态度，慎重对待每一份标本，尊重每一位生命，为临床提供准确无误的结果，只有这样才能让输血治疗在医学领域发挥治病救人的作用！

参考文献

[1]陈荣仓，陈筱华，林碧， et al. RhD阴性血型抗原分析在临床输血安全中的应用研究[J].检验医学， 2011， 26(2)：3.

[2]刘达庄.免疫血液学[J].上海科学技术出版社， 2002.

[3]杨珊，孔庆芳，谭庆芬. Rh弱D、Del的检测及临床意义探讨[J].海南医学， 2010， 21(16)：2.

[4]张艳秋，任福林. Rh血型系统分子生物学研究[J].实验与检验医学， 2011， 29(6)：3.

[5]师巧红，樊红. D变异型受血者输RhD阴性血1例[J].中国医学创新， 2012， 9(20)：2.

[6]朱奕，薛俭成. Rh弱D抗原的临床检测意义[J].国际检验医学杂志， 2007， 28(2)：2.