骨样骨瘤，一文解读

       术语

缩写

• 骨样骨瘤（OO）

定义

• 良性骨形成，特点与肿瘤大小不匹配的骨反应和疼痛

       影像

一般特征

• 部位

• 几乎所有的骨都被报道过

• 骨干皮质：65%~70%

• 常见部位

• 骨干>胫骨：合占所有骨样骨瘤的60%

• 手和脚：约20%（舟骨，距骨，跟骨）

• 骨髓内少见

• 通常腕骨和跗骨

• 骨骺罕见

• 关节囊内

• 多见于股骨颈，通常沿着股骨距

• 肘，足，腕，膝和关节面有报道

• 骨膜下

• 通常关节囊内；髋，股骨距常见

• 脊柱：10%

• 后柱

• 腰椎（59%）>颈椎>胸椎>骶骨

• 罕见多病灶同步发生的报道

平片表现

• 骨干皮质

• 卵圆形溶骨性病变位于致密的骨皮质

• 周围骨皮质增厚硬化

• 硬化可能会掩盖潜在的溶骨性病变

• ±半透明病灶中心的硬化

• 关节囊内（关节内）

• 卵圆形病灶位于骨皮质

• ±周围硬化反应骨

• 硬化反应骨通常远离病灶，关节囊外

• 关节渗出

• 可以导致早期骨关节炎伴骨赘

• 如果慢性的会有生长异常

• 充血既可以过度生长也可以早期生长骨骺板，取决于骨龄

• 骨膜下

• 圆形硬化抬高骨膜但是并非发生于骨皮质

• ±相关的硬化反应；骨样骨瘤的硬化反应较其他位置的趋于局限

• 通常关节囊内，与渗出相关

• 髓内

• 界限清楚的病灶

• 部分或者完全钙化病灶

• 周围可以有透亮带

• 硬化反应极少或者缺乏

• 脊柱

• 后柱；平片很难认出

• 不常见溶骨性病灶

• 病灶周围可见硬化反应

• 非旋转脊柱侧凸，病灶侧凹陷

CT表现

• CT常用于诊断和确定病变部位

• 皮质和骨膜下或者骨髓

• 临近和（或）远处硬化反应

• 溶骨性病灶，±中心硬化

• 病灶通常临近营养血管

• 伴随病理骨折（罕见）

• CT引导经皮射频消融

MR表现

• MR上瘤巢

• T1WI：圆形病变，比肌肉稍高信号

• T2WI：明显高信号

• 可以有低信号病灶，取决于血供和是否钙化

• 病灶强化明显

• 动态增强：动脉期病灶和骨髓差别明显

• 病灶通常容易识别，但是由于在MR上部分容积效应可以相对不显著

• MR的活性反应

• 皮质增厚和皮质反应：所有序列上低信号

• 63%的骨反应表现为骨髓水肿

• 50%的骨膜抬高或者临近软组织反应改变；液体敏感序列上高信号

• 关节囊内病灶引起渗出

• 注意：如果未见病灶，反应性改变可能会被误解为原发骨肿瘤

• MR引导用于激光消融

核医学表现

• 骨扫描显示病灶圆形，非常高摄取

• 高度敏感

• 双密度征：在病灶内中心高摄取，周围摄取稍低

• 圆形帮助鉴别疲劳骨折，后者呈线样摄取

• 与皮质病灶比较，关节囊内病灶摄取强度低

成像推荐

• 最佳影像方案

• 通常以平片诊断

• CT明确病灶部位

• 推荐检查方案

• 需要薄层CT加重建

• 动脉期明显强化

• MR增强应该动态观察或者注射对比剂后30s观察

       鉴别诊断

鉴别诊断骨干皮质病变

• 疲劳骨折

• 愈合引发的硬化反应，与骨样骨瘤相似

• 反应是线性的，跨越骨，以此确立诊断

• 需要CT或MR确认骨折对线情况

• 慢性硬化性骨髓炎

• 圆形或者椭圆形溶骨性病灶周围致密的硬化反应

• 沿着弯曲的轨迹匍匐窦道，CT或者MR可见

• 可以包含致密的死骨

关节囊内病灶的鉴别诊断

• 关节炎

• 渗出

• 反应性骨赘生成

• 骨肉瘤或者尤因肉瘤

• 硬化反应和（或）骨髓水肿可以很像恶性肿瘤

• 骨样骨瘤缺乏浸润性骨破坏或者软组织肿块，可以鉴别

       病理

直视病理特征

• 圆形，红色，砂砾或者颗粒病灶周围被象牙白硬化骨围绕

显微镜下特征

• 中心区域是血管化聚集的组织

• 包含成骨细胞，产生骨样组织

• 微小梁沿着丰富并列的成骨细胞排列可以区别骨样骨瘤与骨母细胞瘤

• 富血管硬化骨围绕中心病灶

• 中心病灶与周围硬化界限清楚

       临床问题

临床表现

• 最常见的体征/症状

• 疼痛，夜晚加重

• 最初为间歇痛，后来为持续痛

• 早期症状轻微会延误及时救治

• 80%的疼痛可以通过水杨酸缓解或者非甾体类化合物抗炎药

• 关节囊内病灶表现为滑膜炎症状，关节痛，活动度降低

• 体格检查：非常局限的剧烈的压痛

• 可能伴随红肿

• 在脊柱，疼痛的非旋转脊柱侧凸，弯向病灶侧

• 其他体征/症状

• 关节囊内和慢性（发生在近50%的股骨颈关节囊内病变）未成熟骨关节炎改变

• 如果位于关节囊内，可有发育异常，取决于骨骼年龄

• 很少出现肌肉萎缩

• 很少出现神经症状

人群分布特征

• 年龄

• 常见范围：10~25岁

• 儿童和成人多发

• 性别

• 男>女（3:1）

• 流行病学

• 相对常见；占原发骨肿瘤的4%~10%（除外骨髓瘤）

自然病史及预后

• 在大部分未治疗的病例疼痛变得持续

• 报道病灶自然愈合和疼痛消退

• 时间不定，但是通常为数月或者数年

• 如果整个病灶被切除，很少复发

• 复发可能与不完全治疗和残留的瘤巢有关

• 没有发生恶性变的病例报道

治疗

• CT引导的射频消融

• 报道最初成功率75%~90%

• 大的或者非圆形病灶可能需要2次切除

• 需要仔细计划避免并发症的方案

• 必须避免皮肤灼伤，尤其是表浅的病变

• 可以用MR引导的激光消融和超声消融

• 外科切除是备选方案

• 切除范围通常大于热烧灼，剩余骨变弱

• 病灶可以被遗落而硬化反应被切除

       诊断要点

关注点

• 关节囊内骨样骨瘤的诊断通常延迟

• 病灶由于体积小容易被忽略

• 远端硬化反应和水肿没有被认为是骨反应，而是病灶本身

• 生长异常和关节炎可以掩盖病灶本身

• 应该考虑到在年轻患者中发生硬化的很可能是骨样骨瘤

• 不要被临近骨或者软组织的硬化反应、水肿干扰

• 动态MR使得病灶更突出，有助于对发生在不典型部位的病灶诊断

• 骨样骨瘤在经皮消融前，明确病灶不是慢性皮质脓肿

• 活检病理结合消融来明确骨样骨瘤

• 消融后感染可能是因为烧灼前潜伏感染激活和扩散所致