右冠病变多变，扑朔迷离！

病例资料

患者男性，57岁。因反复胸痛7年，加重1月就诊。

既往有腔隙性脑梗死、下肢动脉硬化；否认吸烟、饮酒。

7年前某日坐车时出现心前区闷痛，伴心慌、气短、出汗，左肩背部放射痛，自行含服复方丹参滴丸6粒约半小时症状缓解，次日进食过程中再次感心前区闷痛，伴心慌、出汗，自服复方丹参滴丸8粒约40分钟症状逐渐减轻，遂就诊我院。完善冠状动脉CTA：轻、中度粥样硬化表现（LCX近中段管壁可见纤维斑块斑，管壁略狭窄约50%），药物治疗后好转出院，长期规律服药治疗。

2023年10月中旬再次因上述症状住院治疗。

2023年10月19日行冠脉造影：冠脉呈右优势型，前降支近段斑块，远段肌桥，收缩期压迫70%，回旋支的OM1 80%狭窄，右冠脉近端50%狭窄，中远段90%狭窄，于右冠脉植入3.5×18mm支架1枚。

辅助检查

入科心电图：

入科心脏超声：

血常规、血气分析正常。

肝功能、肾功能、电解质正常。

甲状腺激素正常。

心肌梗死标志物、NT-proBNP正常。

冠脉CTA+三维重建：

右冠脉优势型。

LAD近段及中段壁钙化斑，管腔狭窄约50%，D1段管壁钙化斑，管腔狭窄约60%～70%。

LCX各段及各分支管壁未见异常密度灶，管腔未见明显狭窄；OM管腔狭窄约70%～80%。

RCA近中段管壁非钙化斑，管腔狭窄约70%，中远段原支架通畅。

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

        不稳定型心绞痛

        冠状动脉支架植入后状态

腔隙性脑梗死

下肢动脉粥样硬化

入院治疗

阿司匹林肠溶片100mg qd po

氯吡格雷片75mg qd po

依诺优单抗注射液1ml:140mg 每2周1次 皮下注射

单硝酸异山梨酯缓释片40mg qd po

美托洛尔片12.5mg bid po

冠脉造影

LAD、LCX造影图像：

RCA造影→冠脉内硝酸甘油100μg造影：

RCA行IVUS检查：RCA近端病变处最狭窄处最小面积7.35mm²，斑块负荷51%。

RCA行IVUS检查后再次造影：

介入治疗

送1根AC导丝至OM远段，双导丝球囊扩张、切割球囊扩张。

送2.5×19mm支架至OM病变处，以8atm释放，送NC球囊至支架内后扩张。

撤出后扩球囊，行IVUS检查显示支架贴壁、膨胀良好，远端血流TIMI 3级，可见LAD至RCA侧支，CC2。

造影提示RCA近段次全闭塞，送AC导丝至RCA远段，予以硝酸甘油注射液200μg注入、尼可地尔注射液3mg注入，复查造影狭窄缓解，血流恢复TIMI 3级。

再次送IVUS导管至中段，较前无明显变化，考虑冠脉严重痉挛，斑块不稳定。

故送刻痕球囊至RCA中段至开口扩张。送4.0×23mm支架至RCA近中段释放，送4.0×18mm支架至近段到开口释放。

送NC球囊至支架内后扩张，撤出后扩球囊，造影显示支架贴壁、膨胀良好，远端血流TIMI 3级。

术后心电图：

讨论

① 右冠脉病变原因：血管痉挛、斑块破裂？

② 植入支架是否合理？

③ 是否与第一次IVUS操作引起病变恶化有关？

④ 还有其他原因吗？怎么处理合理化？

请各位专家批评指正！