心衰患者合并肾病时，ACEI/ARB或可降低全因死亡率和再入院率

目前，心力衰竭（HF）仍然是心血管领域未能完全攻克的问题之一，HF发病后的5年生存率约为50%。HF合并慢性肾脏病（CKD）的患者比单纯HF患者的临床结果更差，而且两种疾病患者的发病率都在增加。然而，心脏和肾脏功能障碍的双向作用造成恶性循环，如心肾综合征，从而导致整体病情的恶化。

CKD和HF之间的关联是多因素的，具有因果关系，需要细致的治疗。然而，对于心衰合并CKD的治疗策略还不清楚。尽管血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）对HF患者的死亡率和发病率的降低已被证实，但这些药物如何影响心衰合并CKD患者的预后仍不确定。其中，ARB常以「沙坦」命名，包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。

几个观察性队列研究显示，在出院时使用ACEI或ARB仅能减少射血分数降低的患者的全因死亡率。然而，由于这些研究的研究对象仅限于CKD4或5期的严重肾功能不全的患者。此外，只有少数研究评估了ACEI或ARB对心衰合并CKD患者的临床结果，包括对再住院的影响。

发表在Circ J杂志的一项研究，研究人员使用来自韩国一项前瞻性的多中心队列研究，从2004年6月到2009年4月，韩国24家医院根据Framingham标准纳入了3200名入院时被诊断为HF的患者。

在这项研究中，研究人员收纳了1601名心衰合并CKD患者，平均年龄为71.5±11.9岁，其中943名患者被纳入ACEI/ARB治疗组，658名患者被纳入无ACEI/ARB治疗组。研究旨在分析ACEI和ARB的治疗对患者长期临床结果的影响，包括中度至重度心衰合并CKD患者的全因死亡率和再住院率。

结果显示，在随访期间，共有400名患者（25.0%）死亡。ACEI/ARB治疗组患者的全因死亡率明显低于无ACEI/ARB治疗组（19.0% vs. 33.6%，P<0.001）。ACEI/ARB治疗组的患者发生HF再入院和全因死亡的复合临床事件显著少于无ACEI/ARB治疗组的患者（45.1% vs. 50.5%，P=0.031）。

在CKD3/4期的HF患者中，ACEI/ARB治疗组患者的全因死亡率明显低于无ACEI/ARB治疗组。在ACEI/ARB治疗组和无ACEI/ARB治疗组中，CKD5期患者的全因死亡没有观察到明显的差异。

Cox回归分析显示，使用ACEI/ARB与HF和CKD患者的全因死亡风险降低48%独立相关（OR 0.52，95% CI 0.400-0.675，P<0.001）。高龄和低钠水平也是全因死亡的重要独立预测因素，而肥胖是一个独立的负面预测因素。然而，出院时使用β-受体阻滞剂并不是HF合并CKD患者全因死亡的独立预测因素。

另外，根据年龄（≥70岁）、性别、BMI（>23 kg/m2）、高血压、糖尿病、心肌梗死史、HF、CKD分期、LVEF（≤40%）以及出院时使用β受体阻滞剂或醛固酮拮抗剂的情况，对倾向得分匹配人群的全因死亡进行了亚组分析。除了年龄（<70岁）和CKD5期亚组没有统计学意义外，使用ACEI/ARB显著降低了所有亚组中患者的全因死亡率。

总之，出院时开具ACEI或ARB与心衰合并CKD患者全因死亡率的降低有关。临床医生需要意识到其预后价值，并考虑为高危患者开具ACEI或ARB。

原始出处

Kim HJ, Lee MH, Jo SH, Seo WW, Kim SE, Kim KJ, Choi JO, Ahn HS, Choi DJ, Ryu KH. Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin-Receptor Blockers in Heart Failure With Chronic Kidney Disease　- Propensity Score Matching Analysis. Circ J. 2019 Dec 25;84(1):83-90. doi: 10.1253/circj.CJ-19-0782. Epub 2019 Nov 28. PMID: 31776309.