春节期间独立值班，可要警惕室上性心律失常！

『室上性心动过速』简称“室上速”，是最常见的心律失常之一。室上速是指异位激动形成的部位或折返环路在希氏束（心脏传导系统中的一员）分叉以上的一组快速性心律失常。

临床上，室上性心动过速(SVT)包括房性心动过速(房速)，心房扑动(房扑)、房室结折返性心动过速(AVNRT)及房室折返性心动过速(AVRT)等。AVNRT和AVRT多见于无器质性心脏病患者。

SVT发作的频繁程度和持续时间在不同患者中有很大差异，同时患者的症状和临床表现与患者是否合并器质性心肺疾病以及其性质和严重程度密切相关。

发生机制

(1)折返性室上性心动过速：①窦房结折返性心动过速；②房内折返性心动过速；③房室结折返性心动过速；④房室折返性心动过速。

(2)自律性增强的室上性心动过速：①自律性房性心动过速；②非阵发性连接性心动过速。

(3)触发激动所致的室上性心动过速：①房性心动过速伴房室传导阻滞；②多源性或混乱性房性心动过速。

临床症状

心动过速的起始和终止常较突然，可发作在无器质性心脏病的年轻患者中，频率<200次/分，且持续时间较短，大多仅有突然的心悸感，有时伴恐惧、不安和多尿。

对于有器质性心脏病基础的患者，频率可>200次/分，且持续时间较久，可引起心脑等器官供血不足，导致血压下降、头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等。脉搏细弱，听诊可闻快速、规则而匀整的心律，颈静脉搏动与心率一致,可根据心电图进行诊断。

心电图特征

1，心率160～220次/min，节律规则。

2．QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支阻滞时，QRS波形态异常。

3．部分患者可见逆行P′波，常位于QRS波末端或ST段、T波上升支，QRS波与P′波关系固定。

4．起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，继而发作室上速。

治疗手段

刺激迷走神经

✓Valsava动作：深吸气后屏气、再用力作呼气动作，使胸内压增高30-40 mmHg，维持10-30 s；

✓将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心；

✓有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10 s，切忌双侧同时按摩）。

药物治疗

建议首选维拉帕米或普罗帕酮。

✓维拉帕米：首剂5 mg静脉注射，10 min后可再次静脉注射5 mg。也可用地尔硫䓬，0.25-0.35 mg/kg。合并心功能不全或有预激旁路前传的心动过速者禁用钙通道阻滞剂。

✓普罗帕酮：70 mg稀释后静脉注射（5 min），10-20 min后无效可重复1次。

✓腺苷：6-12 mg快速静脉注射，起效迅速。常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等，因腺苷代谢迅速（半衰期短于6 s），不良反应常为一过性。

✓洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg稀释后缓慢静脉注射，2 h后无效可再给0.2-0.4 mg。本药终止室上性心动过速起效较慢，为伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。

✓上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。

食管心房调搏

药物复律效果差且有条件者可行食管调搏终止心动过速，在食管调搏前可记录食管心电图，有助于室上性心动过速机制的诊断。对于药物复律失败，有药物治疗禁忌的患者可用食管调搏终止心动过速发作。

直流电复律

当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭表现时应立即同步电复律，药物复律失败者也可选同步电复律，能量单向波100-200 J，双向波50-100 J。

导管射频消融

导管消融是根治PSVT的有效方法，成功率高，并发症少，应优先考虑心脏电生理检查，如能明确为AVNRT或AVRT，首选射频消融治疗。

可能出现的并发症有穿刺相关并发症（如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸）、房室传导阻滞、心脏压塞等。

正常情况下『窦房结』为心脏的最高节律点，可形成正常的窦性心律，其频率为60-100次/分。快速的心搏连续三次或更多地出现，频率一般超过100次/分，称为心动过速，激动起源于异位起搏点（节律点）。

根据起源部位不同可分为室上性心动过速（SVT）、室性心动过速（VT）。这两种心律失常一字之差，确有很大不同。

SVT和VT心电图鉴别

QRS波群宽大、畸形是VT的重要特征，但一些SVT如：房室结折返性心动过速（AVNRT）、顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）伴功能性束支阻滞等，也可表现为宽QRS波群心动过速，心电图是鉴别这类心动过速的重要方法。 

VT不少情况下需与宽QRS波群型SVT的心电图鉴别。目前常用Brugada四步法和Vereckei aVR导联四步法来鉴别宽QRS波型VT和SVT。

Brugada四步法判断标准：

1. 若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT；

2. 若任一胸前导联RS间期（R波起点至S波最低点）时限>100ms，诊断为VT；

3. 存在房室分离，诊断为VT；

4. V1或V2、V6形态学均提示VT：

右束支传导阻滞者，V1、V2导联QRS波呈R、QR型，V6呈QS或R/S<1；

左束支传导阻滞者 r>40ms或rS间期时限>60ms，V6导联呈QR、QS型，诊断为VT；

以上均阴性，则诊断为SVT。

该标准包括 4 步诊断流程，符合任一标准则诊断为 VT。总的来说，这种方法的敏感性和特异性分别为 98.7% 和 96.5%。

室速的药物治疗

发生室速时立即给予的药物治疗通常包括纠正电解质紊乱和静脉应用抗心律失常药物，如胺碘酮或利多卡因。

胺碘酮对室速和室上速都有效，先予150 mg静脉注射10分钟以上，随后以1 mg/min 持续静脉输注，6 小时后改为 0.5 mg/min；利多卡因对与心肌缺血相关的室速非常有效，用法为2-3分钟内缓慢注射 1～1.5 mg/kg。

如患者室速的复发与药物治疗无关，或不能耐受药物治疗，可以考虑基于导管的消融治疗。

参考文献

[1] Wetterslev M, Pirracchio R, Jung C. Management of supraventricular arrhythmias in the intensive care unit: a step in the right direction[J]. Intensive Care Medicine. 2023, 49(11): 1383-1385.

[2] 曹克将，陈柯萍，陈明龙，等. 2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志. 2020, 34(03): 189-253.