全胚冷冻是子宫腺肌症患者的希望吗？

子宫腺肌症是指子宫内膜腺体嵌于子宫肌层间质中，可导致子宫增大、痛经、月经大量出血、性交困难和不孕。子宫腺肌症的诊断包括仔细的临床评估和影像学检查，如磁共振成像和超声。治疗方案侧重于疼痛管理和激素治疗，以控制疼痛和出血。

子宫腺肌症会破坏正常的子宫内环境并影响子宫内膜容受性，从而干扰生育能力。子宫腺肌症与体外受精和胚胎移植 （ET） 后的胚胎着床率降低有关。各种机制已经被认为是胚胎着床减少的可能原因，包括子宫收缩、细胞因子谱的改变、炎症和血流受损。

子宫腺肌症的所有症状和影响都可能因雌激素水平升高而加剧，而雌激素水平升高通常与促性腺激素诱导的排卵诱导有关。已经提出了一种延迟 ET 的全胚冷冻策略来减轻子宫腺肌症对胚胎植入的负面影响。

在本期的《生育和不育》中，Bourdon等人提出了一项单中心观察性研究，目的是比较新鲜ET与全胚冷冻策略在子宫腺肌症不孕妇女中的辅助生殖技术治疗结果。研究人员报告了306名根据经阴道超声或磁共振成像的成像标准诊断为子宫腺肌症的女性。在纳入分析的 306 名女性中，111 名女性进行了新鲜 ET，195 名女性接受了全胚冷冻和随后的冷冻移植（FET）。

研究人员发现两组患者的子宫腺肌症表型相似。该分析的主要结果是原始取卵后12个月以上的累积活产率（LBR）。研究者的分析发现，与新鲜胚胎移植组（30.6%）相比，冷冻胚胎移植组的累计妊娠率显著更高（44.1%）。在多元分析的基础上，他们发现冷冻胚胎移植组的活产率更高（优势比为1.80，95%置信区间为1.02-3.16）。根据这个显著的分析结果（P=0.046），调查人员得出结论，冷冻胚胎移植可能是提高辅助生殖技术治疗成功率的一种有吸引力的选择。

全胚冷冻ET组抗苗勒管激素水平和窦卵泡计数显著升高，雌二醇峰值水平显著升高，成熟卵母细胞数量较多，囊胚数量较多。该组中，冷冻胚胎移植的最常见适应症是卵巢过度刺激综合征的风险，这明显表明卵巢储备良好。这些差异表明，全冷冻ET组的改善可能是因为他们卵巢储备要好得多。然而，每名患者的 ET 周期总数以及具有至少一个优质囊胚的女性在累积新鲜和冷冻保存的移植周期中移植的百分比在两组之间没有显著差异。因此，尽管冷冻全部胚胎移植组的卵巢反应更好，导致雌二醇水平更高、卵子和囊胚更多，但就胚胎质量而言，与新鲜胚胎移植组相比结果相似。这引发了有趣的问题，即为什么冷冻全部胚胎移植策略在第一周期与新鲜胚胎移植相比并没有显著改善妊娠率，但在随后两组的冷冻胚胎移植中却显示出明显的优势。

全冷冻ET策略可能比新鲜ET有优势的假设是基于以下概念：在排卵诱导过程中建立的高雌激素环境可能会对子宫内膜发育产生负面影响并加剧子宫腺肌症。然而，尽管在第一次 ET 后观察到临床妊娠、持续妊娠和 LBR 存在名义差异，但这些比率均未达到显著意义。只有在完成 12 个月的后续 FET 后才能获得统计学意义。短期内（在第一次 ET 之后）没有显著差异，但在较长时间内（随后的12个月FET后）观察到差异可能表明全冷冻 ET 策略的潜在好处在多个周期中显现出来。

如上所述，这两组虽然在子宫腺肌症表型上相似，但在卵巢储备方面有显著差异。我们注意到，上述发现处于具有统计学意义的边缘。这表明，尽管有一些证据支持全冷冻ET策略是决定累积LBR的独立因素的结论，但证据并不可靠，应谨慎解释。正如研究人员所指出的，需要进一步扩大样本量或不同的人群和随机治疗研究来证实这些发现。

研究人员承认，关于是否推迟胚胎移植或进行新鲜胚胎移植的决定是患者和医生共同做出的决策。值得注意的是，卵巢储备较好的患者明显更有可能选择延迟 ET。研究人员使用了多元分析，试图证实全胚冷冻ET策略是一个与改善累积LBR 相关的独立因素。他们的多元模型中包含的因素可能没有完全捕捉到卵巢储备差异的影响，结果是支持全冷冻ET策略的狭义显著发现。人们不禁怀疑后续对模型的调整是否对这一发现起到了作用。

观察性研究结果的有效性和可靠性很大程度上取决于为假设检验选择的模型，以及该模型是前置构建的（数据收集前）还是事后构建的（数据收集后）。在观察性研究中使用的统计模型决定了数据如何被分析和解释。模型的选择会影响它如何很好地解释混杂变量、控制偏差，并捕捉变量之间关系的真实性质。在比较生育治疗中全胚冷冻 ET 与新鲜 ET 的背景下，该模型应该能够处理此类临床数据中固有的复杂性和变异性。理想情况下，应在数据收集之前建立假设和分析计划。这种方法有助于避免偏倚，并确保该研究旨在专门测试预定义的假设。此外，事后分析计划往往使研究结果更具可信度。

这项研究中有一些方面似乎存在模型事后调整的可能性：选择累计活产作为主要结果，而不是在第一次胚胎移植周期后观察到假设的高雌二醇水平暴露的负面影响后的妊娠结果；在多元模型中选择因素，允许了冷冻胚胎移植的微弱显著影响。事后分析更容易产生偏见，因为它们可能根据观察到的数据进行调整，导致过度拟合或找到虚假的相关性。虽然事后分析可以提供有价值的见解，特别是在探索性研究中，应谨慎解释研究结果，并在随后的对照研究中得到理想的验证。

研究人员提出了一项有趣的假定性研究，但在我们得出关于全胚冷冻移植策略对于子宫腺肌症患者可能有益的结论之前，我们还需要未来更具决定性的研究。