PRP宫腔灌注治疗薄型子宫内膜患者的临床效果分析！

不孕症困扰着全球约8%~12%的育龄期夫妇，该疾病定义为有正常性生活的夫妇，未采取避孕措施同居1年以上而未能妊娠。子宫内膜容受性和胚胎质量是能否成功妊娠的关键因素，影响子宫内膜容受性的因素包括子宫结构异常和子宫内膜厚度等。薄型子宫内膜的定义尚无统一定论，临床上常将其定义为子宫内膜厚度＜７mm，薄型子宫内膜的发病率约为1%～2.5%。有学者报道，子宫内膜厚度小于7 mm的患者胚胎移植后的临床妊娠率仅为11％，且子宫内膜较薄与不良妊娠结局有关，如反复种植失败（RIF）、周期取消率和流产风险增高、妊娠后子痫前期、胎盘早剥等产科并发症发生风险增大等，最终导致临床妊娠率和活产率显著降低。目前临床上多采用不同形式的雌激素补充（包括口服、阴道置入、肌肉注射等）、低剂量阿司匹林、维生素E、枸橼酸西地那非、他莫昔芬等改善血流灌注和子宫内膜厚度，但仍有部分顽固性薄型子宫内膜患者治疗效果欠佳。

富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）是通过离心的方法从自体血液中分离浓缩的富含血小板的血浆，PRP已经越来越多的应用于多种医疗领域，包括但不限于整形外科、骨科、疼痛科及皮肤科等。近年来，PRP在生殖领域越来越受欢迎，其机制可能是血小板活化后释放多种生长因子和细胞因子，这些因子参与组织再生、血管生成、细胞增殖分化等过程并发挥重要作用，能促进子宫内膜修复，从而改善临床妊娠结局。本研究就PRP宫腔灌注治疗薄型子宫内膜患者的临床效果进行分析，评估PRP在胚胎移植周期中治疗薄型子宫内膜、改善妊娠结局的临床价值。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2022年6月至2023年2月在济宁医学院附属医院生殖医学科接受冻融胚胎移植（FET）的506名患者（共506个周期）的临床资料。纳入标准：（1）年龄20～40岁；（2）使用自身卵子行体外受精；（3）首个FET周期；（4）临床资料完整；（5）无严重器质性病变。排除标准：（1）既往有雌激素相关肿瘤病史；（2）合并严重慢性肝、肺、肾等器官系统病变；（3）夫妻双方或者一方染色体异常。本研究经济宁医学院附属医院伦理委员会审核批准。所有患者在既往进入治疗周期前均充分知情同意，并签署知情同意书。

根据既往促排卵周期中HCG日子宫内膜厚度不同分为薄型内膜组（HCG日内膜厚度＜7 mm的患者，n=106）和正常内膜组（子宫内膜厚度正常、未予干预的患者，n=400）；薄型内膜组又根据干预方式不同分为PRP组(接受PRP治疗的薄型子宫内膜患者，n=41)和非PRP组（未予PRP治疗的薄型子宫内膜患者，n=65）。

二、研究方法

1.子宫内膜准备方案：采用自然周期方案和激素替代治疗（HRT）方案准备内膜：对月经周期规律、有正常排卵的患者使用自然周期方案；无正常排卵的患者则使用HRT：于月经周期第2～3天起口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳制药，德国)6～8 mg/d，并依据内膜反应适当调整剂量，最大剂量不超过9 mg/d。

2.FET：超声监测子宫内膜厚度，当内膜厚度达到适合胚胎移植的状态（通常至少7 mm)后行内膜转化，给予口服地屈孕酮片（雅培，荷兰）20 mg或黄体酮阴道缓释凝胶（Fleet，英国）200 mg，1次/d，3～5 d后复苏冷冻胚胎进行FET。胚胎移植后14 d抽血检测血清β-HCG水平≥50 U/L视为HCG阳性，继续黄体支持至妊娠10周左右。

3. PRP制备：按照血细胞分离机（费森尤斯，德国）的血小板采集程序制备患者PRP 40 ml，该过程中使用枸橼酸-枸橼酸钠-葡萄糖（ACD）作为抗凝剂，使用无菌吸样管分装至无菌离心管中，每管10 ml，放置于－80℃超低温冰箱冻存，使用时通过融浆机或37℃专用水浴箱解冻后使用。采集过程中严密观察患者体征，出现献血不良反应时及时处理。采集完毕，继续观察患者至少10 min。

4.PRP宫腔灌注：PRP组薄型子宫内膜患者在月经周期第7～8天或月经干净2～3 d进行第1次PRP宫腔灌注，间隔2～3 d再次灌注，治疗期间可通过超声监测子宫内膜厚度、形态及内膜血流情况。如达到治疗效果，可以进行内膜转化，择期FET。

宫腔灌注具体操作：患者取膀胱截石位，消毒外阴及阴道，用窥阴器暴露宫颈，使用移植管或人工授精管进行灌注，每次灌注剂量>1 ml，通常不超过为3～5 ml，灌注后患者静卧30 min。

三、观察指标

通过病例资料分析，记录以上3组患者的基线资料：年龄、体质量指数(BMI)、不孕原因、不孕类型、不孕年限、基础性激素水平；临床结局指标：转化日子宫内膜厚度、胚胎种植率、HCG阳性率、临床妊娠率。胚胎种植率=着床胚胎数/移植胚胎数×100%；HCG阳性率=HCG阳性周期数/移植周期数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%。临床妊娠定义为胚胎移植后5周在超声下观察到孕囊和胎心搏动者。

四、统计学方法

利用SPSS 26.0统计学软件进行数据的统计处理。计量资料以均数±标准差(x(_)±s)表示，采用t检验进行组间的两两比较；计数资料用频数和百分率[n(%)]描述，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。以是否获得临床妊娠为因变量，以影响临床妊娠的因素为协变量进行二分类Logistic回归分析，并计算OR值、95%CI和 P值。Ｐ＜0.05表示差异具有统计学意义。

结  果

一、患者一般资料比较

共纳入符合标准的506例患者（506个周期），其中PRP组(行PRP治疗的薄型子宫内膜患者)41个周期，非PRP组（未予PRP治疗的薄型子宫内膜患者）65个周期，正常内膜组400个周期。非PRP组及正常内膜组分别与PRP组比较，除PRP组的BMI显著低于非PRP组(P＜0.05)外，其余指标包括年龄、不孕年限、基础FSH（bFSH）、基础LH（bLH）、基础E2（bE2）、抗苗勒管激素（AMH）水平、不孕类型、不孕原因、移植胚胎数比较均无显著性差异(P＞0.05)（表1）。

二、各组患者妊娠结局比较

PRP组的HCG阳性率为63.41%，显著高于非PRP组（43.08%）(P＜0.05)。PRP组的转化日子宫内膜厚度、胚胎着床率、临床妊娠率均略高于非PRP组，但尚无显著性差异(P＞0.05)；PRP组与正常内膜组的胚胎着床率、生化妊娠率及临床妊娠率均无显著差异(P＞0.05)（表2）。

三、Logistic回归分析临床妊娠的影响因素

以临床妊娠为主要结局指标，以是否临床妊娠为因变量进行二分类Logistic回归分析（临床妊娠＝1，未临床妊娠＝0)，影响临床妊娠的因素为协变量。分析结果显示，AMH水平对临床妊娠率有显著影响（OR=1.110，95%CI：1.033~1.192，P=0.004），PRP治疗对临床妊娠率有显著影响（OR=1.326，95%CI：1.036~1.696，P=0.025）。而年龄、BMI、不孕类型、激素水平、移植胚胎数目等与临床妊娠率无明显关系(P＞0.05)（表3）。

讨  论

在辅助生殖技术中，子宫内膜容受性和胚胎质量是妊娠成功的决定性因素，而子宫内膜厚度是反应子宫内膜容受性的指标之一，一定程度上也影响了胚胎移植后的妊娠结局。

一项纳入18篇文献的mate分析显示：子宫内膜厚度＞8 mm的患者IVF-ET后的妊娠率、持续妊娠率及活产率显著高于子宫内膜厚度＜8 mm的患者。Tomic等认为成功妊娠的子宫内膜厚度阈值为7 mm，低于该阈值后妊娠率会迅速下降。

临床上通常将子宫内膜厚度＜７ mm定义为薄型子宫内膜，其病理生理机制表现为血管内皮生长因子(VEGF)表达水平降低、子宫内膜纤维化水平增加、宫腔粘连、间质减少以及子宫动脉高血流阻抗等。

研究显示，约有1％的患者因子宫内膜厚度过薄无法直接进行胚胎移植，需先行胚胎冷冻后择期移植。且薄型子宫内膜患者胚胎移植后的临床妊娠率仅为11％左右，对于这一部分患者，我们应该积极干预，目前临床上已有多种形式不同的治疗方法来改善血流灌注和子宫内膜厚度，但对于部分难治性薄型子宫内膜患者如何改善其治疗效果及妊娠结局仍然是生殖医学领域一项亟待解决的难题。

PRP是全血离心后分离得到的含有较高浓度血小板的血浆，血小板激活后可诱导α颗粒脱颗粒释放出血小板源性生长因子（PDGF）、表皮生长因子（EGF）、VEGF、转化生长因子（TGF）、胰岛素样生长因子和成纤维细胞生长因子（FGF）等多种细胞因子，这些细胞因子具有促进细胞增殖、迁移和组织再生的作用，能促进子宫内膜修复，进而改善临床妊娠结局。PRP目前已广泛用于整形科、口腔科、疼痛科和骨科的治疗中，但在生殖医学领域的应用还处于探索阶段。

PRP中高浓度的生长因子如PDGF、VEGF、EGF、TGF和FGF等一起发挥作用，激活磷酸酰肌醇3-激酶、核因子κB、蛋白激酶B、血小板源性生长因子受体等信号通路，进而促进细胞有丝分裂，促进子宫内膜基质成纤维细胞（eSF）、子宫内膜间充质干细胞(eMSC)、子宫内膜功能层上皮细胞和骨髓源性间充质干细胞（BM-MSC）的增殖、迁移和黏附，诱导子宫内膜上皮的分化，促进子宫内膜生长。

Kim等的实验证明了PRP治疗在阿舍曼综合征小鼠模型中的治疗效果。阿舍曼综合征又称人工流产后宫颈或宫腔黏连综合征，其特征是子宫内膜损伤导致的宫内粘连或纤维化。该实验结果表明，在损伤部位注射人PRP可降低纤维化程度并促进恢复，而且PRP治疗后，胚胎植入能力显著增加，83.3%的PRP治疗小鼠生下存活后代，而对照组为0%。

薄型子宫内膜患者常常存在Th1-促炎作用/Th2-抗炎作用平衡失衡（Th1和Th2分别是辅助性T细胞的两种不同亚型）、细胞毒性增加、对氧化应激的保护反应受损等，这些异常分子机制可能与胚胎植入失败有关。而PRP可以介导白介素（IL）-1α、IL-1β和IL-10的表达，降低IL-6的生成，趋化巨噬细胞及中性粒细胞募集，在一定程度上增加基质金属蛋白酶（MMP）家族的MMP1、MMP3、MMP7和MMP26表达，并对几种促炎细胞因子、趋化因子有刺激作用，从而发挥抗炎作用。

此外，有研究显示，PRP宫腔灌注治疗可促进新生血管生成，进而改善子宫内膜血供状态。对于PRP改善薄型子宫内膜的疗效，目前大部分的临床研究得出了积极结论，尤其是对于顽固性薄型子宫内膜患者。还有学者指出PRP宫腔灌注可作为RIF患者子宫内膜优化的辅助治疗方法。

基于以上理论基础，本研究探讨了PRP宫腔灌注在胚胎移植周期中治疗薄型子宫内膜、改善妊娠结局的作用。结果显示，接受PRP治疗的薄型子宫内膜患者HCG阳性率为63.41%，较未予PRP治疗的薄型子宫内膜患者（43.08%）显著升高(P＜0.05)，提示PRP治疗对FET周期的妊娠结局有一定改善作用，但因为样本量较小，PRP组与非PRP组的临床妊娠率尚未表现出显著性差异。

而且与正常内膜厚度的助孕患者比较，接受PRP治疗的薄型子宫内膜患者的胚胎着床率、生化妊娠率、临床妊娠率均无显著性差异(P＞0.05)，说明薄型子宫内膜患者通过PRP治疗后可以达到与正常内膜厚度患者差不多的妊娠结局，证实了PRP治疗可改善妊娠结局。

本研究还通过多变量回归分析临床妊娠的影响因素，结果显示年龄、BMI、不孕类型、激素水平、移植胚胎数目、不孕因素等变量对妊娠结局并无显著影响，而AMH水平和PRP治疗对临床妊娠率有显著影响(P＜0.05)，进一步证实PRP治疗可以改善薄型子宫内膜患者的妊娠结局。

综上所述，PRP宫腔灌注可能通过诱导子宫内膜上皮分化、促进子宫内膜细胞生长、发挥抗炎作用、促进新生血管生成等机制改善子宫内膜厚度，对薄型子宫内膜患者FET周期的妊娠结局有改善作用。但本研究是一项单中心的回顾性队列研究，样本量较小，且未纳入其他影响妊娠结局的因素分析，如移植胚胎类型、胚胎质量等，故研究结果可能存在一定偏差，后续还需要开展多中心、大样本的临床试验及基础研究进一步探索PRP在生殖领域的临床应用及效果。

文章来源：唐宁，李泽武，王靖雯，等.富血小板血浆宫腔灌注对薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植妊娠结局的影响[J].生殖医学杂志，2023,32(11):1630-1636.