怎么吃实现糖尿病“缓解”停药？综述：这两种因素起到决定性作用！

目前全球2型糖尿病患者增长明显，且发病的人群逐渐趋于年轻化。2型糖尿病患者如未接受适当的治疗和管理，则可能会因此导致失明、肾脏疾病、心血管疾病（包括动脉粥样硬化性心血管疾病和心力衰竭）以及其他降低生活质量或引起死亡风险升高的合并症。针对2型糖尿病进行必要的预防和治疗，已经成为现如今医学领域重要的研究方向之一。

鉴于目前没有2型糖尿病被治愈的证据，因此将“2型糖尿病缓解”作为2型糖尿病的临床治疗目标更为合理，而饮食干预是2型糖尿病缓解的重要手段。近日，Diabetologia发表重要综述，总结了2型糖尿病患者如何更有效实现缓解的最新研究进展。

综述强调，2型糖尿病与胰岛β细胞功能缺陷以及异位脂肪积聚过多有关。通过显著减轻并维持体重，2型糖尿病患者有望实现持续1~5年的缓解。此外，2型糖尿病的多种并发症很可能通过持续缓解而被延迟或预防。因此，在2型糖尿病的管理中，体重管理应比常规管理占据更为突出的地位。

截图来源：Diabetologia

什么是2型糖尿病缓解？

2型糖尿病缓解是指在无降糖药物治疗的情况下，患者血糖仍可处于达标状态或正常状态。目前部分专家共识建议将停用降糖药物至少3个月后患者糖化血红蛋白（HbA_1c）水平低于6.5%作为2型糖尿病缓解的诊断标准。

综述强调，在未使用降糖药物的情况下，每10例2型糖尿病患者中约有9例可通过体重显著减轻使HbA_1c水平降低至诊断标准（6.5%）以下，且糖尿病相关代谢综合征的所有特征均发生改善。所有可以使患者体重持续减轻超过10~15 kg的干预策略，均可改善患者的HbA_1c水平。与此同时，若患者保留有足够的胰岛β细胞功能，或胰岛β细胞功能可以恢复，则其有望实现2型糖尿病的缓解。

从这一角度出发，或许我们非常有必要探索和研究可显著降低患者体重的饮食策略，从而实现治疗2型糖尿病的目的。

2型糖尿病缓解和复发的决定因素

体重减轻、胰岛β细胞功能恢复是2型糖尿病缓解的主要决定因素。随机试验DiRECT共纳入298例病程长达6年的2型糖尿病患者。该研究的分析结果显示，饮食干预组第1年的缓解率为46%，主要原因是体重减轻。在第2年内，随着患者体重反弹，缓解率下降至36%。值得一提的是，研究人员在2年内发生缓解的患者中发现，其β细胞功能（基于最大胰岛素分泌量）的恢复与肝脏、胰腺中异位脂肪的减少有关。

此外，随机试验DIADEM-1（包含平均病程为21个月的158例患者）的结果也同样显示，体重减轻10 kg可使61%的糖尿病患者发生缓解。虽然DiRECT试验中绝大多数体重减轻≥15 kg的患者在2年内实现了糖尿病缓解，但也有小部分（14%）体重减轻>15 kg的患者未获得缓解，这可能与这些患者并未减轻足够的体重有关。不过，这与减肥手术后未获得缓解的患者比例相似，也就是说，临床上或许存在一类“非减重反应性2型糖尿病”，这类患者的胰岛β细胞功能在糖尿病以及相关症状（如慢性胰腺炎）的长期影响下已经丧失。

综述强调，仅通过限制饮食就想实现体重的大幅减轻并不容易，且很难维持。与此同时，减肥手术通常会带来更为显著（体重减轻20%~30%）、更容易维持的减重效果，并且与糖尿病更长时间的缓解相关。此外，观察性研究和随机对照研究的结果均表明，即使是体重指数（BMI）>30 kg/m²、病程持续多年的糖尿病患者，也有可能实现糖尿病缓解。

总体而言，尽管体重大幅减轻是诱导和维持2型糖尿病缓解的主要因素，但患者拥有充足的β细胞储备（胰岛β细胞功能可被再次激活）也是绝对必要的。

不减肥，2型糖尿病可以缓解吗？

目前很少有来自随机试验的证据表明，饮食中特定主要营养素的含量会影响到体重控制或糖尿病的缓解。观察性研究（如采用低碳水化合物饮食进行干预的研究）的结果提示，体重减轻仍然是糖尿病缓解的主要因素。

此外，部分其他因素可对糖尿病的发作或控制水平造成影响，这些因素有望为患者带来额外的调节作用。例如，PREDIMED试验的分析结果表明，地中海饮食可以在不影响体重的情况下预防2型糖尿病的发生，这种干预措施或可同样用于预防2型糖尿病缓解后的复发。此外，胰岛素强化治疗可帮助患者实现短暂的2型糖尿病缓解，这可能与患者脂毒性、糖毒性、炎症水平降低，以及β细胞再分化有关。GLP-1受体激动剂可通过增强β细胞功能和血糖控制水平减轻患者体重，但停药后该作用迅速消失。

何种饮食最适合2型糖尿病患者？

美国生活方式医学会（ACLM）发布的专家共识声明指出，2型糖尿病患者的饮食策略应以“植物优先”，即2型糖尿病干预性饮食应主要包含全谷物、蔬菜、豆类、水果、坚果类和种子类食物，同时应避免或尽量减少肉类（或其他动物产品）、精制食品、超加工食品和添加脂肪食品的摄入。此外，通过减少食物体积、份量大小或能量密度，使用液体代餐等单独或综合的方法，将有助于2型糖尿病患者减少卡路里摄入。

专家共识声明指出，低脂的全食物植物性（WFPB）饮食模式有助于2型糖尿病持续缓解，而地中海饮食、终止高血压（DASH）饮食对于2型糖尿病的长期持续缓解也具有一定益处。

• 全食物植物性（WFPB）饮食：WFPB中的“全食物”指的是“加工少”，“植物性”与纯素食的概念也不同，因为纯素食包括了精制加工食品。具体而言，WFPB包括谷物、水果、蔬菜和豆类，不包括肉类、奶制品和鸡蛋。WFPB饮食的特点是避免食用高度精制的谷物制品、含有添加糖或人工甜味剂的食品、含有添加脂肪的食品。

• 地中海饮食：以植物性食物为主，包括全谷物、豆类、蔬菜、水果、坚果等；鱼、蛋、乳制品、家禽、及乳制品适量摄入；红肉及其产品少量摄入；食用油主要是橄榄油并适当饮用红酒。地中海饮食可有效降低超重/肥胖者、糖尿病和代谢综合征患者及产后女性的体重。

• DASH饮食：强调增加蔬菜水果、脱脂牛奶、全谷物的摄入，减少红肉、油脂、精制糖及含糖饮料的摄入；适当进食坚果、豆类。该饮食可有效降低超重/肥胖者的体重、BMI和体脂含量。

在选择有助于2型糖尿病患者实现缓解的饮食模式时，还应考虑相关不良事件的发生风险，如是否会潜在引起或加重慢性疾病，是否会增加心血管疾病的发病风险等等。

• 其他干预措施

专家共识声明还指出，虽然单纯靠饮食干预患者也可能实现2型糖尿病缓解，但在饮食干预的基础上结合适度运动将进一步促进患者实现缓解。

总体而言，2型糖尿病缓解的治疗目标可通过WFPB饮食模式+适度运动的生活方式调整实现。此外，我们也应尽可能利用所有生活方式相关的干预措施（包括睡眠等）来帮助我们实现这一目标。

小 结

2型糖尿病的缓解最有可能发生在病程短、HbA_1c水平较低以及降糖药需求较低的2型糖尿病患者中。此外，体重反弹、β细胞储备不足的2型糖尿病患者可能在糖尿病缓解后出现复发。基于目前最新的研究证据，所有2型糖尿病患者应当在确诊后尽快（甚至更早，如在糖尿病前期阶段）接受有效的体重管理。综述强调，在体重减轻10 kg以上、缓解持续1~2年的情况下，2型糖尿病患者血管并发症的发生有望显著延迟。

参考资料

[1] Rothberg, A., Lean, M. & Laferrère, B. Remission of type 2 diabetes: always more questions, but enough answers for action. Diabetologia (2024). https://doi.org/10.1007/s00125-023-06069-1