汇总！近期心力衰竭全新临床研究
2017-02-16 MedSci MedSci原创
急慢性心力衰竭的发病率、死亡率都非常高，严重影响患者的生活质量，并且耗费高昂的社会经济成本，特别是急性心衰。需要不断的开展相关的临床研究，积累循证医学的证据。本文梅斯医学小编为您盘点近期心力衰竭最新临床研究，与大家共同学习。【1】BMJ：社区获得性肺炎增加心力衰竭发生风险！近日，顶级杂志BMJ上发表了一篇研究文章，研究人员旨在明确所有年龄范围和感染的严重程度的患者社区获得性肺炎对心力衰竭的归因
急慢性心力衰竭的发病率、死亡率都非常高，严重影响患者的生活质量，并且耗费高昂的社会经济成本，特别是急性心衰。需要不断的开展相关的临床研究，积累循证医学的证据。本文梅斯医学小编为您盘点近期心力衰竭最新临床研究，与大家共同学习。
近日，顶级杂志BMJ上发表了一篇研究文章，研究人员旨在明确所有年龄范围和感染的严重程度的患者社区获得性肺炎对心力衰竭的归因风险。
该研究采用队列研究设计，在2000-2002年期间，加拿大阿尔伯塔埃德蒙顿的六家医院和七个急救部门进行。该研究前瞻性地招募了4988例成年无心力衰竭病史的社区获得性肺炎患者，并且按1:5的比例纳入了年龄、性别和治疗处置（住院或门诊）相匹配的没有肺炎或心衰的对照者（n=23060）。该研究的主要观察指标为：因心衰而入院的风险，或到2012年心衰或死亡的联合终点，采用多变量Cox比例风险分析进行评估。
该研究的受试者平均年龄为55岁，男性有2649例（53.1%），门诊治疗者占63.4%。中位随访时间为9.9年（四分位间距为5.9-10.6），11.9%（n=592）的肺炎患者发生心力衰竭事件，相比于对照者7.4%（n=1712）（调整后的风险比为1.61，95%可信区间为1.44至1.81）。相比于对照者，65岁或以下的肺炎患者心力衰竭增加的绝对值最低（但相对风险最大）（4.8% vs. 2.2%；调整后的风险比为1.98，95%可信区间为1.5至2.53），然而年龄大于65岁的肺炎患者心力衰竭增加的绝对值最高（但相对风险最低）（24.8% vs. 18.9%；调整后的风险比为1.55，1.36至1.77）。患者无论是住院治疗还是门诊治疗，其短期（90天）和中期（1年）的结果是一致的。
该研究结果表明，对于所有年龄范围和感染的严重程度的患者，社区获得性肺炎可以显著增加心衰风险。在制定出院后的护理计划、预防策略以及评估呼吸困难发作时这些应该予以考虑。
近期，一项发表在杂志Circulation上的研究分析描述了CABG后SCD的发生率、时间和临床预测因子。
此项研究受试者为加入缺血性心力衰竭手术治疗（STICH）试验的人群，包括接受伴有或不伴有手术心室重建（SVR）的CABG患者。排除了先前ICD的患者和随机分配到药物治疗的患者。主要结果是由盲法委员会裁定的SCD。Cox模型用于检查和识别SCD的预测因子。使用Fine和Gray方法来估计SCD对其他死亡的竞争风险的发生率。
研究结果显示：中位随访时间为46个月，接受不伴有（n = 934）或伴有SVR（n = 477）的1411例CABG患者中，有113例患者发生SCD；311名患者死于其他原因。
入选时的平均LVEF为28±9％。SCD的5年累积发病率为8.5％。患有SCD和未死亡的患者年龄较小，且与因SCD以外的原因死亡的患者相比，共患病症较少。
在CABG后的前30天，SCD（n = 5）占所有死亡的7％。 发生SCD的月最大值在31-90天时间段内。在包括基线人口统计学、风险因素、冠状动脉解剖和LV功能的多变量分析中，ESVI和BNP与SCD强烈关联。
此项研究结果表明：在第一个月和第三个月之间，低LVEF患者接受CABG后发生SCD的月风险最高，表明SCD的风险分层可能在术后早期发生，特别是在术前ESVI和/或BNP增加的患者中。
近日，在心脏病领域权威杂志Heart上发表了一篇研究文章，研究人员旨在评估相比于女性在男性患者中将ICD的功能加入到CRT装置能否提供一个更明显的生存获益，根据以往的研究提示。
研究人员通过多中心观察性队列研究对5307例连续就诊的缺血性或非缺血性扩张型心肌病而且没有持续性室性心律失常病史的患者进行分析研究，这些患者均接受过CRT植入术，但是一部分患者的CRT伴有除颤功能（心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D），n=4037），另一部分患者的CRT无除颤功能（心脏再同步化治疗起搏器（CRT-P），n=1270）。研究人员采用倾向性评分来对死亡数据进行匹配、加权和寻因，研究人员同时评估和比较了接受CRT-P和 CRT-D患者的预后，并按照性别进行了分层。
在中位随访时间为34个月（四分位间距为22-60个月）的随访后，在进行倾向性评分后，研究人员在接受CRT-D与CRT-P治疗的男性和女性中没有观察到生存优势（风险比和95%可信区间分别为0.95， 0.77-1.16，P=0.61；1.30，0.83-2.04，P=0.25）。通过逆概率加权分析，CRT-D的获益在男性患者中可以观察到（风险比为0.78，95%可信区间为0.65-0.94，P=0.012）而在女性中未观察到（风险比为0.87，95%可信区间为0.63-1.19，P=0.43）。CRT-P患者比上CRT-D患者的未经调整的过量死亡率与7.4%的男性心脏猝死相关，而只有2.2%的女性心脏猝死相关相关。
在接受CRT治疗患者的一级预防中，加入除颤器功能只有在经过挑选的男性患者中才可能会产生额外的好处。
近日，在心脏病领域权威杂志Heart上发表了一篇研究文章，研究人员旨在探讨系统性红斑狼疮患者的心衰的发病率和风险。
在2016年4月，研究人员使用Explorys平台进行了一项回顾性队列研究，该平台可以提供给研究者汇总的电子病历数据，并且这些数据来自于覆盖美国各地的从1999年至今的26个大型综合性医疗保健系统。人口统计和回归分析被用来评估系统性红斑狼疮对心衰发病率的影响。
在有45284540名参与者的数据库中，研究人员确定了95400（0.21%）名已有系统性红斑狼疮患者和98900（0.22%）名在2015年5月至2016年4月期间新近诊断的心衰患者。研究人员发现心衰发生率在系统性红斑狼疮患者中明显高于对照组（0.97% vs. 0.22%，相对危险度为4.6（95%可信区间为4.3至4.9）），以及其他心血管危险因素也一样的高。在回归分析中，系统性红斑狼疮是心力衰竭的独立预测因子（比值比为3.17（2.63至3.83），P＜0.0001）。在年轻男性系统性红斑狼疮患者中心衰相对危险度最高（20-24岁为65.2（35.3至120.5）），并且绝对风险总体趋势也有所增加，但在男性和女性中，随着年龄增加相对危险度逐渐下降。累及肾脏的系统性红斑狼疮与心衰较早发生和较高发病率有关。
这项研究的结果表明，相比于普通人群，系统性红斑狼疮患者有较高的心力衰竭发生风险和严重的心血管风险谱，这些结果需要进一步通过前瞻性研究来证实。
近日，心血管领域权威杂志Circulation: Heart Failure上发表了一篇研究文章，研究者旨在调查了不同体重指数的急性心力衰竭患者广泛的生物标志物的情况。
研究人员总共确定了可以评估多种病理生理过程的48种生物标志物，并且对参加PROTECT研究（选择性腺苷A1受体拮抗剂罗咯茶碱治疗急性失代偿性心力衰竭和容量负荷过重的住院患者，并通过其对患者充血和肾功能的影响来评估治疗疗效的安慰剂随机对照研究）的2033例患者测定以上48种生物标志物。PROTECT研究是一项比较罗咯茶碱和安慰剂对急性心力衰竭患者影响的研究。根据体重指数研究人员将患者分为4组（<25，25-30，30-35，和>35kg/m2）。
研究人员已知2003例参与者的体重和身高，他们的平均年龄为70±12岁，男性占67%。研究者发现体重指数越高（>35kg/m2）的患者血压也越高，并且他们年龄更小，女性比例也越多。体重指数为<25 kg/m2的患者脑钠肽水平中位数为550pg/mL ，体重指数为>35kg/m2的患者脑钠肽水平中位数为319pg/mL（P＜0.001）。多变量回归分析显示，脑钠肽（−β=0.250；P＜0.001）和晚期糖基化终产物受体（−β=0.095；P＜0.007）与体重指数呈负相关，而高水平的尿酸（β=0.164；P＜0.001）、肾上腺髓质素（β=0.171；P＜0.001）、肌酐（β=0.118；P=0.003）、钠（β=0.101；P=0.006）和碳酸氢盐（β=0.094；P=0.009）与较高的体重指数相关。研究者发现对于180天的死亡率这7个生物学标志物和体重指数之间没有显着的相互作用。
由此可见，几种生物标志物的血浆浓度与体重指数呈正相关或负相关性。这些研究结果表明，对于肥胖患者对这些标记物的解释应谨慎。虽然浓度不同，但其对180天的死亡率预后价值没有差异。
对于慢性疾病患者而言，重返职场很重要，不仅能够缓解财务压力，而且能够反映患者的功能状态和自身尊严。近日，心血管领域权威杂志《Circulation》发表一篇丹麦的全国性队列研究文章，旨在评估第一次心脏衰竭（心衰）住院后恢复工作的情况。
研究者采用丹麦全国登记的个人信息，纳入了从1997年到2012年间21 455名有18–60年工作年龄的第一次因心衰住院的的患者。在这些患者中，11880（55%）名患者在心衰住院前还在工作岗位，组成了主要的研究人群。研究者采用逻辑回归估计年龄、性别、住院时间、受教育程度、收入以及合并症与重返工作岗位之间关联的比值比。
研究者发现在第一次心衰住院后一年内，有8040（67.7%）名患者重返职场，2981（25.1%）名患者出院后没有返回工作，805（6.7%）例患者死亡，54（0.5%）例患者因移民导致失访。返回工作的预测因素包括较小的年龄（18-30岁 vs 51-60岁；比值比为3.12；95%可信区间为2.42-4.03）、男性（比值比为1.22；95%可信区间为1.12-1.34）、受教育水平（长期较高学历 vs 基础学校；比值比为2.06；95%可信区间为1.63-2.60）。
相反，住院时间超过7天（比值比为0.56；95%可信区间为0.51–0.62）以及合并症包括卒中史（比值比为0.55；95%可信区间为0.45–0.69）、慢性肾脏病（比值比为0.46；95%可信区间为0.36–0.59）、慢性阻塞性肺疾病（比值比为0.62；95%可信区间为0.52–0.75）、糖尿病（比值比为0.76；95%可信区间为0.68–0.85）和癌症（比值比为0.49；95%可信区间为0.40–0.61）均与较低的重返工作岗位比例显著相关。
由此可见，心衰住院前还在工作岗位的患者死亡率较低，但是1年后无法返回工作岗位的风险较高。较小的年龄、男性和更高的教育水平可作为返回工作的预测指标。
生物标志物在心力衰竭的管理中起着举足轻重的作用，由于重要的病理生理和代偿储备的差异，针对成人研究中的参考值和观点不能外推到儿童群体。近日，在心脏病领域权威杂志《Heart》上发表了奥地利维也纳大学医学部儿科心脏病学研究所Jakob A Hauser医生及其团队的文章，旨在评估四种新的生物标志物在儿科心力衰竭的诊断效用。
研究者测定了114例患者和89例正常对照者中段前心房利钠肽（ProANF）、可溶性ST2（SST2）、生长分化因子-15（GDF-15）、中段前肾上腺髓质素（ProADM）和N末端B型钠尿肽（NT-proBNP）的浓度，心衰患者指出现心衰症状和/或异常的收缩性心室功能，用磁共振或超声心动图测定心室收缩功能，根据当前的指南计算参考值。
研究者发现中段ProANF诊断心衰的曲线下面积为0.76（可信区间为0.84-0.70）和NT-proBNP 为0.82（可信区间为0.88-0.75）。相比之下，中段proADM、GDF-15和SST2在儿童心衰的诊断方面表现不佳，当与NT-proBNP结合，并没有参数大大增加诊断的准确性。NT-proBNP、中段ProANF、GDF-15和SST2能准确的识别正常功能状态和较差功能状态的患者。在一个扩张型心肌病的患者亚群中，NT-proBNP、中段ProANF、中段proADM和GDF-15与左室功能不良有关。
由此可见，中段ProANF能精确检测儿童和青少年中的心衰患者，其诊断性能与NT-proBNP媲美。
心力衰竭患者通常其心脏比较虚弱。而近日，研究人员称，首次在人类中使用的实验药物，表明可以修复心脏细胞和改善心脏功能。
根据1期小试验中的结果，单次静脉注射药物cimaglermin是安全的，并且在高剂量下，可以至少改善心脏功能达三个月。
首席研究员Daniel Lenihan博士称：“现在我们有许多用于治疗心力衰竭的方法，用过这些治疗方法的患者（研究中）仍然有显着的心脏功能障碍，”Daniel Lenihan博士是医学教授，并且是范德堡大学在纳什维尔的心脏临床研究项目的主任。
Lenihan表示，心力衰竭的人常常联合用药，这些药物包括降低血压的药物和利尿剂，帮助排除由于心脏费力的泵送而积累的多余体液。除此之外，有些人植入除颤器或起搏器。即使存在所有这些治疗选择，Lenihan说这些患者的死亡率还是 “高的无法可接受”。
该项研究由Acorda Therapeutics公司资助，该公司是药物cimaglermin的制造商，该报告于12月26日在“JACC：基础到转化科学”杂志上发表。Nanette Bishopric博士是迈阿密Miller医学院的医学教授，同时也是一个附带的杂志编辑的作者。“长期以来，对于心力衰竭并没有突破性的治疗方法，”她说。Bishopric表示Cimaglermin可能就是我们所需要的药物，这是一件了不起的事情，你可以给药一次，随后改善心脏功能三个月，这真的意义非凡。
目前用于治疗心力衰竭的各种药物必须每天给药或每天多次给药，来使其发挥作用，Bishopric表示，“当你停止服用，它的功效也会停止发挥作用。尽管这项首次试验的结果令人振奋，但在cimaglermin被认为是心力衰竭的标准治疗之前，还需更多的测试。”
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