走出来的心肌酶异常

前 言

心肌酶谱是存在于心肌中多种酶的总称。也是医院当前用来检测心肌疾病最常用的生化项目组合，它常包括：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸肌酶（CK）、肌酸肌酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）、α羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）。这些酶主要存在于心肌细胞中，当心肌细胞受到损伤时会释放出来进入血液，临床上中可以通过检测血液中的心肌酶水平以反映是否出现心肌的损伤[1]。此外，心肌酶亦存在于骨骼肌、肝脏、脑组织等人体多种组织中，剧烈运动、肌病、某些药物不良反应（如他汀类药物、免疫抑制剂等）、肝炎等也会引起心肌酶的升高。

案例经过

有一天，在我审核生化项目结果时，发现一名健康体检者的心肌酶谱中有四项均出现不同程度的升高，CK：199.1U/L（参考区间：38~174U/L）；CKMB：24.9U/L（参考区间：0~24U/L）；LDH：328.8U/L（参考区间：105~245U/L）；HBDH：192.7U/L（参考区间：72~182U/L）。见图1。

图1 体检者第一次生化报告单

因为是熟人，所以格外引起我的注意。体检者表示只是单纯进行身体的健康检查，身体没有任何不适。我自己给体检者采血的，采血过程十分顺利，分离心清后标本无溶血、无脂血、无黄疸（见图2）。当天生化分析仪器相关检查项目也未出现失控，重复检测两次结果也基本一致。

图2 体检者第一次血清

这个结果引起体检者的足够重视，当即咨询了心内科医生，在医生的建议下进行了心电图检查，结果显示未见明显异常。然后又重新采血复查心肌酶谱，并加作心肌蛋白：肌钙蛋白I（cTnI）和肌红蛋白（Myo）。

一个小时后，结果出来了，除了肌酸肌酶继续增高外（CK：208.1U/L，参考区间：38~174U/L），其他所有项目结果均在正常参考范围内（CKMB：7.1U/L，参考区间：0—24U/L；LDH：181.2U/L，参考区间：105~245U/L；HBDH：115.0U/L，参考区间：72~182U/L；cTnI：0.44ng/ml，参考区间：0~1.75ng/ml；Myo：51.0μg/L，参考区间：20~100μg/L）（见图3）。

图3 体检者复查报告单

同时了解到，体检者有清晨走路锻炼的习惯，运动步数常在2万步左右（见图4）。结合体检者平时身体状况并无异常，此时可以排除心肌疾病的可能。

图4 体检者近期微信运动步数记录

案例分析

在临床诊断中心肌酶的意义非常重要。肌酸肌酶（CK）是诊断心肌梗死的一个极其重要的指标，但其只有85%的特异性，还有15%的假阳性[2]。肌酸肌酶同工酶（CKMB）主要用于急性心肌梗死的早期诊断，且灵敏度较高。

另外，骨骼肌损伤（剧烈运动、肌病等）引起的CKMB升高比较少见，即使增高CKMB也只轻度增高。乳酸脱氢酶（LDH）是肌细胞在剧烈运动后细胞膜通透性增加，导致LDH在血清中浓度升高[3]。α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）是LDH的H亚基作用于另一底物的反应。其常伴随着LDH的升高而升高。

已经有研究证实，无论高强度还是低强度的运动都会引起血清CK活性的升高。CKMB作为CK的同工酶，主要存在于心肌细胞中，而正常情况下骨骼肌中含有少量CKMB成分，所以运动后血清中CKMB的增加不会太多。

已有较多文献报道，人体在从事无氧代谢能力为主的长时间、高强度运动训练后，血清LDH活性有显着性增高。α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）与LDH的关系十分密切，其活性与LDH的活性变化一致，但更能反映LDH1的活性变化，其特异性比总LDH活性要高[3-5]。

此体检者可能就是因为高强度运动使机体应激负荷过强或时间过长，血清中的儿茶酚胺浓度升高，抑制血小板膜上腺苷酸环化酶的活性，导致血小板聚集，心脏血流量减少，引起心肌组织的相对性缺血，细胞膜的通透性增加，引起CK、CK-MB、LDH等酶类释放入血[6]。

根据本案例体检者的既往史、心电图和心肌蛋白检查及其身体状况，可以排除心肌疾病的可能，造成其心肌酶升高的原因应该是高强度的运动造成了骨骼肌和心肌的损伤。这样升高的心肌酶只要不会造成身体的异常，也会在停止运动后，或休息一段时间后即可降至正常范围内。

总 结

世界卫生组织曾经指出：走路是世界上最好的运动。国外也有研究表明，每天走路步数的增加与死亡风险的下降相关，但超过一定水平(达到约10000步/天)后，相关性就会降低[7]。所以走路并不是越多越好，超过了这个水平之后不仅没有益处，反而还可能增加身体的风险和伤害。

总之，我们在锻炼身体的时候，要根据自身的身体情况选择锻炼方式和频率，运动并不是越多越好，特别是剧烈的运动还会引起诸如心肌酶的升高，但一般都会在停止运动休息一段时间后恢复正常。即使我们运动后出现诸如案例中这种心肌酶的升高情况也不用过于惊慌，而是在出现身体不适时及时就医。我们医务人员更应该做好运动情况下的升高与心肌疾病的鉴别诊断，做到正确认识心肌酶谱在临床上的应用，更好的服务于大众。

参考文献

[1]刘咏煌.心肌酶谱在急性心肌梗死诊断中的应用[J].中国现代药物应用，2020，14(16)：44-45.

[2]张克垒，杨艳茹.剧烈运动致肌酸激酶增高一例[J].包头医学，2008(02)：122+124.

[3]陈婷，李绪稳.运动对机体血清中乳酸脱氢酶活性的影响[J].体育世界(学术版)，2015(04)：142+135.

[4]陈朝阳，杨京.乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶升高为主的肌炎2例报道[J].现代医药卫生，2017，33(09)：1436-1437.

[5]马莉，孙光伟，林一，王厚照.业余马拉松运动员心肌酶谱分析[J].检验医学与临床，2010，7(01)：44-46.

[6]王飞.15例训练所致心肌酶升高的临床分析[J].中外医学研究，2013，11(12)：128-129.

[7]del Pozo Cruz B， Ahmadi MN， Lee I， Stamatakis E. Prospective Associations of Daily Step Counts and Intensity With Cancer and Cardiovascular Disease Incidence and Mortality and All-Cause Mortality. JAMA Intern Med. Published online September 12， 2022.