黄闰月教授——痛风的中西医结合治疗专题

采访大纲

1，急性期是否降尿酸在业内一直颇受争议，您的观点是什么？

2，痛风缓解期的中医治法和治则是什么？

3，痛风急性发作期的中医治法和治则又是什么？

4，您在临床上如何中西医结合治疗痛风？有哪些好的案例分享？

01  急性期是否降尿酸？您的观点是什么

在降尿酸的过程中，出现痛风急性发作，是非常正常的现象，我建议此时不用停止降尿酸。

中国指南相关推荐：

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》：建议痛风急性发作完全缓解后２~４ 周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者不建议停用降尿酸药物。

《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》：急性发作不调整已用降尿酸药物剂量。

《痛风基层合理用药指南（2021）》：（降尿酸）启动时间建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗，效果优于发作控制后。

ACR指南相关推荐：

《2021ACR痛风管理指南》：急性痛风发作24小时内开始药物治疗，降尿酸药物需要继续服用。

《2020美国ACR痛风指南》：有条件推荐有明确降尿酸(ULT)指征的痛风患者，在急性痛风发作期间即可起始ULT，而不是急性发作缓解后再起始ULT。

从以上可以看出，在这个观点上不同的指南都有不同的推荐，不同的医生对此的看法也是仁者见仁智者见智。急性期开始ULT较缓解期后再ULT，可以把血尿酸的水平降到更低。因为我们知道当血尿酸降水平越低，例如低于300μｍol/Ｌ，有助于沉积在关节腔和内脏的尿酸结晶持续的溶解。这些都有利于有痛风石的患者，和长期痛风的患者持续改善病情。

另有研究显示在不管是急性期还是缓解期开始ULT，痛风发作的次数没有显著差异。但是在急性期降尿酸开始ULT，患者血尿酸达标率和治疗的依从性都会更高，这是一个很好的证明。

所以，基于上面的证据以及最新的研究进展，我的建议是在痛风急性期就可以开始ULT，已经进行的ULT不用改变治疗方案。在维持这个降尿酸药物治疗的同时，我们可以使用中医中药的方法或小剂量的抗炎药物帮助控制病情。

02  痛风缓解期的中医治法和治则是什么？

根据中华中医药学会的《痛风和高尿酸血症病证结合诊疗指南》建议痛风在缓解期的中医药的治疗原则为：健脾补肾、祛湿泄浊，控制尿酸。这里还体现了中医治未病的思想——既病防变，瘥后防复。

既病防变：既然已经患有痛风或者高尿酸血症，可以通过中医中药和生活方式等方法进行干预，以此避免对心血管、胰岛、比如肾脏，等其他系统的损伤。

瘥后防复：患了痛风或高尿酸血症经过系统的治疗后，血尿酸水平达标，痛风的症状得到缓解或者达到临床治愈。此时也可以采用中医中药的方式来避免病情的反复发作，减少疾病对身体造成的损伤。

痛风缓解期的病机为虚实夹杂，以脾肾亏虚为本，湿热痰瘀为标。所以在治疗的过程中应标本兼顾。

1，痰瘀痹阻证

治则：化痰散结、活血通络。

方药：择上中 下通用痛风方 ( 《丹溪心法》) 、双合汤 ( 《万病回 春》) 加减治疗。

另可加用：胆南星、皂角刺、白芥子、半夏、陈皮、土贝母、当归、川芎、

2，脾虚湿热证

治则：益气健脾、清热利湿为治法。

方药：升阳益胃汤 ( 《内外伤辨惑论》) 合宣痹汤 ( 《温病条辨》) 、防己黄芪汤 ( 《金匮要 略》) 合四妙丸 ( 《成方便读》) 加减治疗。

3、脾肾亏虚证

治则：健脾益肾、燥湿化浊。

方药：四君子汤 ( 《太平惠民和剂局方》) 合金匮肾 气丸 ( 《金匮要略》) 、独活寄生汤 ( 《备急千金要 方》) 合二陈汤( 《太平惠民和剂局方》) 加减治疗。

03  痛风急性发作期，又该如何调整用药呢?

中医

1，冰敷

患者处于急性期时，关节局部红肿、热烫的症状，此时患者可以采取局部冰敷来缓解症状。

2，刺络放血

通过刺络放血，将含有尿酸盐结晶和炎症物质的淤血放出来，可以很好的缓解患者局部关节肿痛的症状。

3，辩证治疗

痛风急性期的核心证候为湿热蕴结证，临床表现以关节红肿热痛、关节痛剧骤发为主症，以关节活动不利、发热、心烦为次症，舌质红、苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。治法以清热除湿、活血通络为主。可以选择白虎汤加减。

若患者属于寒症，即皮肤温度不高，舌苔黄腻不明显，或为白腻，脉沉。可以考虑加附子达到温阳祛寒的目的。

西医

2019年的《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》推荐尽早使用小剂量秋水仙碱治疗。对于有消化道出血风险或者长期使用小剂量阿司匹林的患者可以优先考虑使用选择性环氧化酶二抑制剂，如依托考昔，塞来昔布。

全身都有痛风石的患者，此时使用纯西药治疗禁忌较多，可以结合中医辨证的方法使用中药治疗。

04  临床上如何中医西医结合治疗痛风？有何经验分享？

step1：确定痛风患者属于哪种病程：(1)无症状高尿酸期；(2)痛风性关节炎急性发作期；(3)痛风性关节炎发作间歇期；(4)慢性痛风性关节炎期。

step2：四诊辩证，判断患者的寒热虚实。

step3：结合患者的临床症状，辅助的检查报告，判断患者疾病的严重程度。

step4：应考虑患者有无基础疾病，综合考虑治疗方案。

病例分享：

刘某，男，43岁，主诉：左膝关节肿痛1天。患者既往痛风病史2年余，自测血尿酸维持在420-490umol/L,一直未规范用药，只在关节疼痛时自行服用降尿酸药物（具体不详），右第一跖趾关节痛风石形成。1天前患者撞击左膝后出现左膝关节红肿热痛，局部皮肤肤温增高。患者平素腹胀，纳眠可，二便正常。舌暗红，苔黄厚腻，脉滑。

查体：BMI：26.75，左膝关节皮肤红，肤温高，疼痛VAS评分6分。既往史：脂肪肝病史1年，未规律服用药物治疗，否认高血压病、糖尿病、心脏病、肾脏病等病史。

辅助检查：血尿酸648 umol/L，肌酐106umol/L，肾小球滤过率84.1 ml/min/1.732m²，血沉56mm/h,超敏C反应蛋白13.9mg/L。

西医诊断：痛风。中医诊断：痛风病（湿热瘀阻）。 

处方：1.西药处方：塞来昔布胶囊1粒 口服 日一次；2.中药处方：白虎加桂枝汤，7剂。

7日后疼痛显著缓解，复查：血尿酸486 umol/L，肌酐71 umol/L，肾小球滤过率103.89 ml/min/1.732m²。考虑到病情进入缓解期，西药给予非布司他降尿酸，配合中医辨证。中医辨证以痛风经验方（提壶揭盖法）加减，患者维持治疗，现血尿酸长期维持在达标值以下，右第一跖趾关节痛风石已消失。

患者第一次就诊时关节红肿热痛明显，肤温明显，血尿酸648 umol/L，考虑到患者此时处于急性发作期，遂选择了环氧酶二抑制剂塞来昔布，中医选择了白虎加桂枝汤。

目前患者的依从性较好，各项指标尚可，血尿酸持续低300umol/L，已经达到临床治愈，患者因为痛风石较小，已经慢慢变软和消失。

根据我的个人经验和研究团队对现代医学和古籍的档案的系统整理发现患者的基本的病因病机多为脾肾亏虚。所以在治疗上面要标本兼顾，以补脾益肾为主，同时应利尿通淋，燥湿化痰，活血化瘀。

同时我们也提出自己的新理论和新方法——“提壶揭盖”法。

何谓“提壶揭盖”法呢？因为痛风病人的代谢出了问题，我们把病人比作一个装满了开水的水壶，如果想要将热水（尿酸）倒出来，直接倒是无法把水倒出的，此时需要把盖子打开，壶中的水方能倒出来。

所以此方中用黄芩，桔梗能够宣肺，也就是把盖子打开，帮助气机顺畅。用车前草祛湿，帮助尿酸排出。

中医理论认为痛风患者脾肾两虚以肾虚为主，此观念也和西医理论中“痛风患者多出现肾小球滤过率下降，肾功能异常”不谋而合。所以用“提壶揭盖”法以调畅全身的气机，疏通体内的尿酸代谢通道以帮助体内的祛除湿浊毒邪从肾脏排出。

针对此法，我们也做过相应的研究。在一个硕士的毕业论文中，观察了几百例的痛风患者，经过中西医结合的方法（常规降尿酸药物的基础上，采用“提壶揭盖”法治疗痛风）治疗后，患者血尿酸水平的下降较单纯使用西药显著增加，痛风发作频次也更少，肾小球滤过率提升也较明显。

同样中西医结合可以降低单纯使用西药所带来的副作用，例如单纯使用苯溴马隆降尿酸可能会导致肾小球滤过率进一步下降，出现痛风石以及性功能下降。