前言：前段时间分享过一位从重庆来杭州面诊的肺多发结节患者的就诊情况（点击链接：信任感动（2024.4.25）：肺结节看诊，决策是重点！重庆结友网诊不过瘾，专程来杭州面诊）。当时我的意见是两肺多发磨玻璃结节，主病灶具有一定风险。由于位置在边缘，单孔局部楔形能切除病灶，解除风险，个人稍倾向手术干预。可顺便楔形切除另外几处相对明显点的次病灶，其余过小过淡的先随访。如果对手术仍较抗拒或不想手术，能半年复查随访一般也不至于延误病情，但个人觉得熬不了很久，大概仍得手术的。请结友自己斟酌。结友回去考虑再三，最后决定来杭州市第一人民医院找我们团队手术。今天分享的是她手术以及病理结果的情况。
简要病史：
2023年9月网络问诊：
病史：患者缘于10个月前出现咳嗽、盗汗，行胸部CT见双肺多发小结节，2023-6-27复查胸部CT提示“右肺见多发结节状高密度影，部分为磨玻璃密度，较大者直径约0.4cm，边界清楚”，8月23日复查胸部见“双肺散在多发小结节影，部分为磨玻璃结节，磨玻璃结节较大者位于右肺下叶背段，大小约为0.6x0.6cm，另较大者位于右肺上叶尖段，大小约为0.6x0.5cm，其内见支气管血管束影穿行，实性结节较大者位于左肺上叶上舌段，大小约为0.5x0.3cm”。现为进一步诊治，今日来好大夫线上就医。
我的意见：这些结节都是磨玻璃密度的，轮廓与瘤肺边界清楚，而且持续存在，要考虑是肿瘤范畴的。红色圈起来的考虑微浸润性腺癌可能性大；桔色圈起来的像不典型增生些；粉色圈起来的原位癌或微浸润性腺癌；黄色圈起来的肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。如果是孤立性的，考虑微浸润性腺癌的可以干预了，但多发的要保守点。因为切了不解决再检出新的的问题，反正目前风险仍可控，就再随访下。建议半年复查薄层CT，届时再评估。也有考虑微浸润性腺癌10来年不长的，盯住就关系不大。意见供参考！
2024年4月面诊：
在杭州市肿瘤医院复查的薄层影像：
病灶1：右上叶结节与前相仿，考虑不典型增生可能性大。
病灶2：右上叶微小结节，密度略高，又小，边稍模糊，炎性也是可能的。
病灶3：右下叶背段结节，与前相仿。
病灶4：右下叶结节纯磨，血管贴边，与前相仿。
病灶5：右叶近叶裂处微小淡磨玻璃结节，似有小空泡征；
病灶6：右下叶胸膜下稍显模糊微小结节，炎性或肺泡上皮增生，可随访。
病灶7：右下叶近叶裂处磨玻璃结节，与前相仿；
病灶8：右下叶近肺门处微小结节，过小，但轮廓较清，先随访。
病灶9：右中叶磨玻璃结节，密度偏高，血管间隙消失。与前相仿。
关键病灶靶重建影像：
病灶3——右下背段结节：
结节轮廓清，贴着叶间裂但牵拉不明显，有血管进入与穿行，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，肿瘤成分密度仍纯。
病灶9——右中叶结节：
病灶磨玻璃密度，但稍偏高，又没到实性密度；邻近血管贴着，间隙消失，病灶轮廓与边界清。
我的意见：
肺部多发结节，随访持续存在，多考虑肿瘤范畴的可能性大，只有极小的几处影像特征不明显且偏模糊不太确切。主病灶是病灶9，此灶从影像上判断以微浸润性腺癌可能性大，不能除外浸润性腺癌。加上其有多支血管进入、穿行，而且灶内部分穿行血管显得偏毛糙，整体上密度又较高，具有一定风险。由于位置在边缘，单孔局部楔形能切除病灶，解除风险，个人稍倾向手术干预。主病灶9楔切，可顺便楔形切除病灶3、病灶4、病灶6，其余过小过淡的先随访。如果对手术仍较抗拒或不想手术，能半年复查随访一般也不至于延误病情，但个人觉得熬不了很久，大概仍得手术的。请结友自己斟酌。
此次来杭州手术情况：
杭州市第一人民医院胸外科叶建明手术团队为其进行了单孔胸腔镜下右肺多发结节肺部分切除术。术前请影像科沈起钧主任予以定位，以便更精确的切除病灶。
右下背段结节，即病灶3定位后。
病灶3标本剖面观。
右下结节，即病灶4定位后。
病灶4标本剖面观。
右中叶结节，即病灶9，也是主病灶定位后。
病灶9标本剖面观。
术中快速切片示病灶9是贴壁生长为主的腺癌；右下结节一处是贴壁生长为主的腺癌，一处是肺泡间隔增宽组织细胞反应；右下还有一处，即病灶6也是局部肺泡间隔增宽组织细胞反应。
常规病理出来两处主要的都是原位癌。
术后复查胸片，见肺复张非常好，几乎看不出明显的影响。
结友在出院时送来一面锦旗。
后续花絮：
《都市快报》融媒体平台“橙杮互动APP”于2023年5月30日发布了重庆结友专程飞来杭州手术的新闻：
我将其转发到医患群以后，有结友觉得手术后三天就出院坐飞机不可思议。患者家属贴错了他们的航班信息，并表达了他们此次来杭州就医的感想：
感悟：
肺结节手术难吗？不难！尤其是肺楔形切除，手术并不复杂，手术本身也多风险很低。那为何结友仍舍近求远来杭州找我们团队手术呢？我想当医生最重要的不单是技术操作本身，更是术前诊断的准确性、手术时机选择的恰当性、手术方式选择的合理性，从更好维护肺功能、更小干预处理的创伤以及为以后再处理、再检出结节的干预处理留有余地，将患者作为一个整体来通盘考虑的综合评估处理决策理念。我总在想：如果肺结节虽然是肺癌，但它确实只要局部切了就是治愈的，将手术往高精尖复杂了做，比如说行机器人辅助联合亚段切除，从而以3-4倍于普通胸腔镜微创手术的费用，并切除更多肺组织，承担更大手术本身风险，这到底是好还是不好？再如肺部多发结节，多达十几外，甚至几十、上百处的，有些同道宣传一次性切除十多处，二十几处，甚至三十几处，而当致病原因不明、机制不知、又多以腺体前驱病变性质为主的时候，它们随访多年也不一定会进展，是否真有必要切除那么多？这也是值得思考的问题。凡事真正以患者的利益为中心来考虑决策，应该是永远不变的从医精髓所在！
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