病例分享 | 黏液样肾上腺皮质癌一例

01 病史资料

患者，女，67岁，因“尿频、尿急等不适”在泌尿外科就诊，近1年来偶感心慌、心悸等，血压最高达200/100mmHg，服药控制。既往有高血压病史2年。

影像检查

双肾、肾上腺CT平扫+增强+三维重建：左肾上腺占位，位于结合部，大小约60mm×45mm×44mm软组织密度影，边缘清楚。增强扫描病灶见斑片状无强化区，考虑副神经节瘤可能性大。

病理检查

大体改变：

肿物组织一块，淡黄色，大小8×6×3.5cm，切面见一灰黄色肿物，实性，大小6×4×3cm，中央暗红色，出血，质软。

镜下所见

HE：

低倍瘤组织局部侵犯包膜，包膜不完整，瘤组织实性弥漫生长，多种形态瘤组织，稀疏或致密相间分布

间质内见大量黏液沉积，挤压瘤组织呈条索、线状、梁状生长

黏液多的区域与黏液少的区域相邻

此区域瘤组织弥漫生长，细胞透明，绕血管生长，血管扩张、充血、多量出血

放大观，黏液多的区域挤压瘤细胞呈索状、梁状、线状，类似“脊索瘤样生长”，呈特征性改变

黏液少的区域，瘤细胞浆红染及透明

多量出血，瘤组织坏死

弥漫增生区域，推挤残留的肾上腺皮质组织

梁状生长区域，推挤浸润残留肾上腺皮质

三个不同形态区域相间，似“夹心饼干”

血窦明显扩张、充血

灶性“黏液湖”样区域

有肾上腺皮质分化趋势

血窦扩张、充血明显

似“黏液小管状”区域

“假菊形团”样区域

间质内黏液多的区域呈“筛孔样”结构

“粗梁状”生长区域

高倍观瘤细胞核圆形、顿挫、核膜有皱褶

高倍观瘤细胞浆嗜酸性

细胞核染色质深，贴核膜，见核分裂象

部分瘤细胞核空泡状、毛玻璃样，见核沟，间质内见黏液沉积

包膜脉管内见癌栓

IHC：

Syn（+）

Vim（部分+）

α-inhibin（多量+）

NSE（部分+）

Ki67（约10%+）

AE1/AE3(不同区域部分弱+)

β-catein（膜+）

CD56（+）

CR（-）

其余IHC：S-100、HMB45、Melan-A、c-myc、AFP、SALL4均（-），P53（个别+）

特殊染色结果：

网状纤维染色显示癌巢周围（+）

病理诊断

（左肾上腺）黏液样肾上腺皮质癌；

---肿瘤大小约6×4×3cm；

---肿瘤侵犯包膜；

---脉管内见癌栓，神经未见癌侵犯。

备注：本肿瘤伴坏死，被膜侵犯，血管侵犯，见高级别核，以及小于25%的透明细胞，参考Weiss恶性诊断标准，符合恶性肾上腺皮质肿瘤

02 讨论 

1.定义：

肾上腺皮质癌(adrenal cortical carcinoma)指来源于肾上腺皮质细胞的恶性上皮性肿瘤。可伴有或不伴内分泌功能，生化检查可提示皮质醇异常增多。ICD-0编码：8370/3。

2.临床特征：

肾上腺皮质癌年发病率为（0.5-2/1000000）人，可发生于儿童及成人，因此发病年龄呈双峰分布。在儿童中，中位发病年龄为4岁，而成人的中位病年龄为45岁。多数研究中，女性患者略多于男性。大多数病例为散发，但偶见于一些遗传性综合征，如Fraunemi综合征及Beckwith-Wiedemann 综合征等。

临床上，患者的临床症状多与肿块有关，与肾上腺皮质腺瘤相比，肾上腺皮质癌无功能者更多见，男性患者尤其如此。与成人相比，功能性肿瘤在儿童更多见。成人功能性肿瘤多为库欣综合征，伴或不伴有男性化，罕见醛固酮增多症；而儿童肿瘤患者多表现为混合性皮质醇增多伴男性化。

3.影像学特征：

肾上腺皮质癌典型的CT和MRI图像是体积较大(直径4cm以上)，非均匀性强化的肾上腺肿块，肿块内可见继发出血或坏死的减低强化区。FDG-PET能提高肾上腺皮质癌的诊断价值。

虽然影像学研究能提供肾上腺皮质肿瘤检查和定位的确切信息，也可以提示恶性，但仍需病理诊断明确。

4.病理特征：

（1）大体特征：

肾上腺皮质癌体积较大，有时可称为巨大的肿瘤，通常直径大于5cm，重量>500g，其中位体积直径为15cm，中位重量为500g。但偶见有较小的肿瘤直径3cm。肿瘤切面常为黄褐色，因伴有出血、坏死呈斑杂色彩。部分肿瘤因含有交织的宽胶原束而外观呈结节状。罕见情况下，肿瘤呈巨大囊性改变，易被误认为良性肿瘤。

（2）镜下特征：

包括普通型、嗜酸细胞型（由占肿瘤90%以上的嗜酸性肿瘤细胞组成）、黏液样和肉瘤样型四种。无论是肿瘤的排列方式，还是细胞形态均与正常肾上腺皮质有较大差异。最常见的组织结构为无显著特征的实性细胞巢被纤细的窦隙状血管分隔。其次为宽的小梁、条带状及较大的巢状生长。有时可有细的小梁状或波形生长，但未见真正的腺管形成。宽纤维带偶可见到。坏死常见、有时有大量坏死。部分肿瘤偶见黏液变性，此型特征是显著的细胞外黏蛋白沉积。黏液样肾上腺皮质肿瘤中的一些Weiss参数(如缺乏弥漫性生长、核异型性或淋巴浸润)可能难以评估，不适用此标准。肿瘤常侵犯被膜或大的静脉血管。瘤细胞有两种形态：类似网状带的胞质致密嗜酸性细胞,以及类似束状带的富脂质的透明胞质细胞，核异型性从轻度到重度不等,有时可见高度异型性核和多核瘤巨细胞，核分裂数量多少不等。少见的亚型包括嗜酸细胞肾上腺皮质癌,以及罕见的伴梭形细胞肉瘤样癌区域的肿瘤。

（3）免疫组化：

对于小活检或穿刺标本判断组织来源、鉴别良恶性有一定帮助。a-inhibin和Melan-A对于判断是否为肾上腺皮质来源敏感性较好,但特异性较差。Ad4BP/SF-1可能是更有前景的肾上腺皮质标记。角蛋白在肾上腺皮质癌中可阴性或弱阳性，但EMA、CEA及糖蛋白HMGF-2均为阴性。CgA在肾上腺皮质癌中阴性，但在肾上腺髓质肿瘤中阳性,可以作为鉴别二者最可靠的标记物。

5.治疗和预后：

肾上腺皮质癌为高度恶性肿瘤，目前最好的治疗手段为根治性手术切除。但多数患者在诊断时已经有转移灶，多转移至肝、腹膜后区域淋巴结、肺及骨等部位。成人患者预后差，中位生存期为1-2年，而儿童患者预后相对较好。

血管侵犯在评估恶性中是一个重要的诊断和预后工具，在肿瘤和肾上腺包膜交界处或包膜外评估，应观察到肿瘤细胞侵透血管和形成血栓/纤维素-肿瘤复合体。本例见脉管侵犯。

许多评分标准被用于诊断肾上腺皮质癌和危险分层，它们的应用取决于形态学亚型和病人年龄：

（1）Weiss评分；改良的Weiss评分和Helsinki多参数评分

（2）Lin-Weiss-Bisceglia系统被开发用于评估嗜酸细胞性肾上腺皮质肿瘤

（3）Wienke系统被用于评估儿童肾上腺皮质肿瘤

（4）网状纤维算法需要结合改变的网状纤维网，及以下任何一个特征：核分裂象增加（>5个/50HPF，肿瘤坏死或血管侵犯）。网状纤维算法的简化方法，由于其高度重复性和可应用于所有形态学亚型中而获得推广，癌根据核分裂象被分为低级别或高级别（如果>20个/50HPF为高级别）

 诊断和预后生物标志物：

p53：过表达或全部缺失可见于高级别区域

β-catenin：核过表达是一种预后差的信号

IGF2：作为一种诊断工具而使用，核旁颗粒状表达可见于近80%肾上腺皮质癌中

Ki67：对所有肾上腺皮质癌推荐通过手动计数或自动图像分析来特异性标记指数，并记录使用的方法，癌典型>5%，该指数在预后方面很重要

6.鉴别诊断：

肾上腺皮质腺瘤：内分泌肿瘤组织形态学与其生物学行为常出现偏离，故鉴别良性的肾上腺皮质腺瘤与肾上腺皮质癌是日常病理诊断中的难题。目前比较公认的是由 Weiss 等提出、由Aubert进行改良的组织学标准存在3条及以上者，判断为恶性（参见表1）。肾上腺嗜酸细胞肿瘤的良、恶性鉴别参见WHO肿瘤分类标准。

嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质，表面可覆盖-层较薄的皮质组织；肿瘤切面为红褐色，常有斑杂颜色细胞呈器官样排列特点。免疫组化CgA强阳性。

转移性癌：常见的转移性癌有肺癌、乳腺癌、胃肠道腺癌、甲状腺癌及肾癌等。转移癌的生长方式常为巢状、实性生长或腺管状，免疫组化角蛋白强阳性，EMA阳生。消化道腺癌常CEA阳性：TTF-1常见于肺腺癌及甲状腺癌；PAX-8可见于甲状腺癌、肾细胞癌；GATA-3常见于乳腺癌及尿路上皮癌等。

恶性黑色素瘤：肾上腺原发性黑色素瘤罕见，转移性更多见，需仔细询问有无皮肤、黏膜“痣”切除史，仔细寻找肿瘤细胞内黑色素。免疫组化S-100、HMB-45、Melan-A及Sox-10等阳性有帮助。

脂肪肉瘤：肿瘤灰白或淡黄色，界限不清，浸润性生长。肿瘤细胞梭形或上皮样,仔细寻找脂肪母细胞，必要时在肿瘤边缘处、淡黄色区域多取材。免疫组化S-100有时脂母细胞可阳性。有条件者做FISH检测相关基因扩增情况。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

1.《临床病理诊断及鉴别诊断》---内分泌系统疾病，主编：陈杰，副主编：梁智勇、卢朝辉，人民卫生出版社

2.张立坤,刘志艳.第5版WHO肾上腺皮质肿瘤分类解读[J].中华病理学杂志,2024,

53(1): 16-21.DOI: 10.3760/cma.j.cn112151-20230809-00058.