Eur J Heart Fail .：急性失代偿性心力衰竭患者住院期间三尖瓣反流的动态演变

目标：

继发性三尖瓣返流（TR）是急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者中较为常见的并发症，通常与较差的预后相关。ADHF患者的临床结局往往受多种因素的影响，其中TR的严重程度是影响预后的重要指标之一。尽管已有研究证明TR与不良预后之间存在关联，但关于TR在住院期间对容量状态和治疗反应的动态演变却很少有深入的研究。因此，本研究的主要目的是探讨ADHF患者住院期间TR的变化轨迹，并评估这种演变对患者长期预后的影响，尤其是5年全因死亡率和心力衰竭住院（HFH）的风险。

方法与研究设计：

本研究采用回顾性分析方法，纳入了因急性失代偿性心力衰竭（ADHF）入院的患者。入选标准为住院期间至少接受过两次三尖瓣返流（TR）超声心动图评估的患者。这些患者根据住院期间TR的演变情况被分为三组：持续中重度TR组、TR改善组（从中重度改善至轻微-轻度）和持续轻微-轻度TR组。研究的主要终点为5年全因死亡率和心力衰竭住院的复合事件，次要分析则针对TR改善的影响因素及其与患者临床特征的关系展开。

研究数据主要通过回顾病历和影像资料获得。患者的基线特征、治疗过程中的脱水状态变化、心脏功能指标以及是否合并房颤、既往心力衰竭病史、入院前使用袢利尿剂的剂量等信息均被纳入分析模型。研究团队利用多变量Cox比例风险回归模型，调整潜在的混杂因素，以评估TR改善与长期临床结局之间的关系。

结果：

本研究共纳入1054名符合条件的ADHF患者。其中，318名（30%）患者在入院时存在中重度三尖瓣返流。进一步的分析显示，49%的中重度TR患者在住院期间TR严重程度有所改善，表现为从中重度TR改善至轻微-轻度TR。与此相对，另外51%的患者则维持了持续中重度TR。这些患者在入院和出院时的心力衰竭症状均较为严重，且通常需要更强的脱水治疗。此外，研究还发现，房颤、既往心力衰竭病史以及入院前使用更高剂量的袢利尿剂与较低的TR改善概率显著相关。

Kaplan-Meier生存曲线显示，TR改善的患者在5年的全因死亡率和心力衰竭住院事件方面的风险显著低于那些持续中重度TR的患者。多变量Cox比例风险回归分析进一步证实了这一结果。与持续中重度TR组相比，TR改善组的5年全因死亡率和心力衰竭住院复合风险降低了近一半（风险比[HR] 0.524，P = 0.008）。更为重要的是，TR改善组的预后与持续轻微-轻度TR组的患者无显著差异（HR 0.878，P = 0.575），这表明TR改善后，患者的长期预后接近于那些原本只有轻微-轻度TR的患者。

此外，在各个住院期间二尖瓣返流变化的亚组中，TR改善对患者长期预后的积极影响是一致的，这进一步支持了TR改善在ADHF患者中的重要临床意义。

讨论：

本研究的结果显示，继发性三尖瓣返流的动态演变对急性失代偿性心力衰竭患者的预后具有重要影响。尽管继发性TR在ADHF患者中常被视为心力衰竭恶化的结果，但本研究的发现表明，TR并非一成不变的病理现象。在住院期间，近一半的中重度TR患者通过积极治疗，包括脱水和优化心力衰竭管理，TR严重程度得以显著改善。这类患者的5年全因死亡率和心力衰竭住院事件的风险显著降低，且其预后与那些入院时仅有轻微-轻度TR的患者相似。

另一方面，持续中重度TR的患者通常具有更严重的心力衰竭特征，包括更高的入院时病情严重程度、更多的合并症（如房颤）以及更大的心脏容量负担。对于这类患者，TR的改善相对较难实现，且其长期预后较差。这一结果提示，对于持续中重度TR的患者，可能需要更积极的治疗干预，如考虑手术或介入治疗，以纠正TR并改善预后。

此外，研究还发现房颤、既往心力衰竭病史及高剂量袢利尿剂的使用是TR改善的负面预测因子。这些因素提示了TR改善与心力衰竭的复杂病理机制之间的密切联系，也为未来的临床干预提供了新的思路。

结论：

本研究首次系统性地评估了急性失代偿性心力衰竭患者住院期间继发性三尖瓣返流的动态演变及其对长期预后的影响。结果表明，近半数的中重度TR患者在住院期间通过治疗TR严重程度得到改善，而这一改善与5年全因死亡率和心力衰竭住院复合风险的显著降低相关。对于那些TR未能改善的患者，长期预后较差，提示需要更积极的治疗干预。未来的研究应进一步探讨如何优化继发性TR的管理，以改善ADHF患者的长期预后。

原始出处：

Zocca E, Cocianni D, Barbisan D, Perotto M, Contessi S, Rizzi JG, Savonitto G, Brollo E, Soranzo E, De Luca A, Merlo M, Sinagra G, Stolfo D. Dynamic evolution of tricuspid regurgitation during hospitalization in patients with acute decompensated heart failure. Eur J Heart Fail. 2024 Aug 27. doi: 10.1002/ejhf.3433. Epub ahead of print. PMID: 39192688.