《梅斯药说》第八期 DRG/DIP来袭，你准备好了么

根据国家医保局和相关部委网站最近出台文件，其中最重要的三个政策与DRG/DIP的最新进展有关。

1. 2022年6月8日，国家医疗保障局发布“2021全国医疗保障事业发展统计公报”

重点：截至2021年底，全国30个按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市和71个区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点城市全部进入实际付费阶段。

虽然从2019年开始，全国30个DRG试点城市和71个DIP试点城市，加上各个省的试点城市，超过200个城市开展了试点，并将DRG和DIP推到了全面铺开的阶段。但实际很多专家与医生对于医院进入实际付费阶段并不知情。

难点：

•  前期的大数据分析

•  DRG分组

•  确定分值权重和付费标准

•  医保局和医院制定一致化的临床协议

医院需要根据医保局的要求严格把控医保结算单、病案首页的内容。

与第三方合作，升级医院的信息系统，将医院病例完全信息化。

2. 2022年4月15日，国家医保局发布“国家医疗保障局办公室关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知”。

重点：

使用全国统一医保信息平台提供的DRG/DIP功能模块国家医保局希望对接接口标准化。

提问：为什么国家医保局不推行全国统一目录？

•  各个省需要在自己的财政基础上制定相应的分组目录和分组价格。

•  中国较大，各省市需根据当地情况制定符合地方特色的病种目录。

3. 2022年6月2日，医政医管局发布的“国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构门诊质量管理暂行规定的通知”。

意义：填补门诊管理漏洞。标准化，信息化、规范化是门诊DRG/DIP出台的基础。

1. 医保局是通过什么形式把疾病内容进行分组定价？

2. 医保局为什么用同一价格来规范临床？

福建医保局通过频繁更新，将不同药物、不同治疗方案进行明确分组，得到详细的DRG/DIP分组目录收费方案，非常值得借鉴与学习。

3. 对于未列入DRG组的临床治疗方案，哪些参保患者可以特殊申请按项目进行付费结算？

•  急诊入院的危急症抢救患者；

•  已在医保经办备案的新技术项目。可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。

•  住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；

•  经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

4. 政策更新的速度无法跟上临床方案的速度该怎么办？

•  DIP以全样本数据分析完整呈现疾病诊断治疗、医疗行为规范现状，直接呈现新技术应用状况，利用动态调整机制快速适应医院服务能力和医疗技术应用的变化，有效缓解标准滞后对医院发展的约束，正向引导医疗机构对危重、疑难病例的合理收治，提升参保人满意度。

•  为促进按病种付费在推动学科发展建设、鼓励新技术应用或传统中医发展、发挥医疗服务质量和价值评估等专业引导作用，需建立专家评议和医保、医院之间的协商沟通机制，最终为上述费用离散度较高或本地重点监控病种制定合理的分值。

总结：只要有医保金备案的新技术项目都可以进行动态调整，按照项目单独收费。比如：单双药的治疗方案、新辅助治疗等

5. 企业医学部、市场部与医保局谈判时应该使用什么方法？

•  历史数据法

采用前3 年住院病例的历史费用或成本数据计算权重，各DRG组权重是每一DRG 组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比。由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取，目前大多数DRG方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重。

•  作业成本法

按照医疗服务的过程，将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药品耗材”“管理”分为5 类，对照国际住院费用不同部分的成本结构，参考临床路径或专家意见确定每个DRG 各部分比例，进行内部结构调整。提高DRG 权重中反映医务人员劳动价值部分比例，并相对降低物耗部分比例，再使用调整后的费用均值计算DRG 权重值，因而能比历史数据法更好地反映出医疗服务的真实成本结构。

6. 什么是临床路径？

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

医保局非常重视临床路径。2019年底卫建委颁布一次224种临床路径的文件，如：耳鼻咽喉科、妇产科、骨科、呼吸病、泌尿外科、普外科等。

临床路径具体内容

急性阑尾炎举例：

•  适用对象

•  诊断依据

•  治疗方案的选择

•  标准住院日

•  进入路径标准

•  术前准备

•  预防性抗菌药物选择与使用时机

•  手术日为住院当天

•  术后住院恢复

•  出院标准

•  有无变异及原因分析

7. 为何在临床推广工作中，医学部的作用要大于销售部？

•  临床推广更加专业化，销售侧重于跟客户建立关系，医学部侧重于专业性的探讨和研究

•  未来医保局会越来越推崇拥有临床路径的治疗方案

•  临床路径的制定、修订都需要由企业医学部负责

•  DRG/DIP分组目录的更新与调整也需要医学部负责

Q1: 国家层面会不会制定DRG/DIP用药目录？

不会。国家目前主要精力放在医保目录的修订和国谈集采这方面，并不会专门为DRG/DIP做相应目录，只有在临床路径里涉及到相应产品类别。

Q2: DRGDIP对于三级医院和二级医院执行难度一样么？二级医院是否更难接受？

根据目前政策，不会专门区分三级医院和二级医院，但是二级医学挑战更大。

原因：

• 二级医院的药品收入占总收入比例较高，不利于整体费用控制。

• 二级医院执行DRG/DIP后对于用药的控制会比较明显，企业的药品销量在二级医院占比较高，接下来的挑战也会较大。

Q3: DRG和DIP分组目录各地市或同一地市不同医院是否一致？

统筹区内一致，统筹区一般以地市为单位

Q4: 产品具备什么条件才能加入到疾病分组并正常医保支付，尤其是超说明书的疾病？

没有严格限制用什么产品，不过价格是主要参考因素；超说明书使用不在DRGDIP管辖范围。

Q5: 医院哪个部门对产品进入分组和医保支付有话语权、决策权？

DRG/DIP作为一个重要项目，医院会成立项目组或办公室，包括院领导、医保办、财务科、病案室、运营团队等。

Q6: 多长时间调整一次疾病目录内用药范畴和支付范畴？

一般一年一次。

Q7: DRG实施后，对于临床超适应症用药的规范管理是否是有正向意义？对医学的临床探索是否又限制了一些？

规范诊疗路径，一定有正向意义。临床探索需要有循证医学证据。

Q8: 针对企业的不同团队，各自的分工会有什么变化？

销售部：收集客户对DRG使用产品的异议，了解临床收入组成

市场部：除产品学术推广信息，增加和DRG相关的推广信息

医学部：梳理各治疗领域的临床路径，尤其是及时更新

准入团队：收集各地DRG进展，尤其是分组信息，新增DRG分组